肱骨小头冠状面骨折16例疗效分析

【摘要】  目的］探讨肱骨小头骨折的临床诊断特点及手术治疗效果。［方法］1996～2005年间手术治疗的肱骨小头骨折16例，其中男6例，女10例；年龄18～54岁，平均36.6岁；按Bryan-Morrey分型Ⅰ型8例，Ⅱ型8例。手术经前方入路，骨折复位后拉力螺钉固定；骨折块过于细小则行骨块切除。［结果］随访时间8～24个月，平均16个月。骨折临床愈合时间2～3月。随访未发现肱骨小头缺血坏死，4例有创伤性关节炎表现，平均Mayo评分86分。［结论］肱骨小头骨折的治疗需综合分型计划手术；经肘前方入路牢固固定，早期锻炼可获较好功能。

【关键词】  肱骨骨折； 外科手术； 肘关节

  
　　肱骨小头骨折又称Kocher骨折，为肱骨远端关节内骨折，临床上并不多见，发病比例约占肘部损伤的1％，占肱骨远端骨折的6％，可单独发生，也可合并其他损伤发生。1996～2005年间，本科共手术治疗肱骨小头骨折16例，疗效满意。资料完整并有随访结果13例，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料
       
　　本组16例患者，男6例，女10例；年龄18～54岁，平均36.6岁：右侧14例，左侧2例。均为跌伤。根据Bryan-Morrey的分型标准：Ⅰ型8例，Ⅱ型8例。均为新鲜，闭合损伤。其中3例合并桡骨头骨折，Mason分型I型。术前均对内侧副韧带进行理学检查，确认无损伤。对仅凭X线片不能确诊而体检又高度怀疑的患者加摄桡骨头-肱骨小头位片及肘部CT。受伤至手术时间3～9 d，平均4.3 d。16例患者均于伤后12 h以内入院。行脱水、消肿治疗，于伤后3～9 d手术。

　　1.2  手术方法
     
　　采用臂丛麻醉，患者仰卧或侧卧位，上臂近端扎气压止血带。采用肘前方入路，取肘窝“S”形皮肤切口，循肱二头肌外侧沟进入，注意保护桡神经，纵行切开肱肌，骨膜下剥离显露前方关节囊。较大的骨折块，骨折复位后以2～3枚直径1 mm克氏针临时固定，以直径2.5 mm的钻花钻孔后以直径2.7 mm拉力螺钉1～2枚，自前向后或自后向前固定，钉尾埋入软骨下。骨折块过于细小，无法固定者行骨块切除。对合并桡骨头Mason分型Ⅰ型骨折的患者，手法复位桡骨头骨折，石膏托固定于肘关节内翻，伸直位。术中固定牢靠者，术后2～3 d即可在医师指导下肘关节主动屈-伸及前臂旋转功能锻炼。固定欠牢靠者，石膏后托固定于屈肘90°，前臂旋转中立位3周。定期门诊复查，指导其功能锻炼。

　　2  结果
       
　　13例患者获得随访，3例患者失访，随访时间8～24个月，平均16个月。所有患者均在门诊由手术医师随访。骨折临床愈合时间平均6～8周，肘关节屈伸活动度(110°±10°)，前臂旋转度(135°±15°)。采用国际通用的Mayo肘关节功能评分法评估其疗效，评分≥90分为优；75～89分为良；60～74分为中；60分以下为差。本组术后评分为76～93分，平均86分。均未发现肱骨小头缺血坏死。4例X线片出现创伤性关节炎表现。无肘关节外翻不稳。典型病例（图1、2）。
   
　　3  讨论
       
　　肱骨小头骨折由Hahn于1853年首先提出。其发生是由于在外力作用下，桡骨头对肱骨小头活塞样剪切所致，骨折线大部分位于冠状面，部分病例合并有桡骨头骨折。国际通用分型为Kocher-Lorenz的分型。Ⅰ型又称Hahn-Steinthal骨折，包括大部分肱骨小头及小部分滑车或不包括滑车；Ⅱ型又称Kocher-Lorenz骨折，仅包括肱骨小头关节软骨及下方少量骨质；Ⅲ型又称Broberg-Morrey骨折，为肱骨小头粉碎骨折。其后Mehdian［1］报道肱骨小头连带滑车大部骨折，列为第Ⅳ型。Ring［2］于2003年提出一种分型方法，将肱骨远端关节面分为5个区，根据骨折波及的范围分为5型骨折，肱骨小头骨折为第Ⅰ型。侧位X线片典型的“双弧征”加上桡骨头-肱骨小头位片及CT三维重建［3］，可明确骨折的准确信息。部分患者理学检查肘关节内侧有压痛，并有肘关节外翻不稳，需注意检查有无内侧副韧带损伤，以免漏诊。Kocher-Lorenz分型更注重骨折的形态，对术式选择及固定方式的选择有意义。而Ring的分型更注重骨折的位置，对于手术入路的确定有帮助。笔者认为应将两者结合有助于手术计划。

　　图1  左侧肱骨小头冠状面骨折(KocherLorenz Ⅰ型) （略）

　　图1a.术前侧位  图1b.术前CT  图2a.术后侧位  图2b.术后CT
       
　　肱骨小头骨折为关节内骨折，骨折块缺乏软组织附着，常有翻转，旋转，手法复位及维持困难，多主张手术治疗。传统入路多为外侧入路，但此入路易损伤后外侧韧带复合体，而出现肘关节不稳，故Imatani［4］建议由肘前方入路。大多数学者［4,7］认为骨块切除的适应证为过于细小的骨折，骨折严重粉碎或几乎无软骨下骨，可考虑切除以改善肘关节活动度。Hardy［5］报道了一组关节镜下切除Ⅱ型的病例，效果良好。本组病例均为肘前方入路，暴露充分，随访无肘关节不稳，4例过于细小的骨折块切除后随访活动度满意，无桡骨近端移位和下尺桡关节异常。在固定物的选择上多数学者喜欢用螺钉固定［4，7］。Elkowitz［6］的试验表明Herben螺钉由后向前固定可提供更好的加压，更可靠，允许早期活动，有更好的肘关节功能。Stamatis［7］认为单颗螺钉即可提供足够的稳定。本组病例均使用1～2枚加压螺钉，由前向后或由后向前固定，钉尾埋于软骨下，随访影像学及功能满意。
       
　　笔者对肱骨小头骨折的手术治疗有以下体会：术前根据桡骨头-肱骨小头位片及CT，综合分型计划手术，经前入路加压螺钉牢固固定骨折，早期锻炼可获较好肘关节功能。

【参考文献】
  　　［1］ Mehdian H,Mckee MD. Fractures of capitellum and trochlea［J］. Orthop Clin North(Am),2000,31:115-127.

　　［2］ David Ring MD,Jupiter JB, Gulotta L，et al.Articular fractures of the distal part of the humerus［J］. J Bone and Joint Sug, 2003,85-A:232-238.

　　［3］ 宋柏杉，赵正旭，唐坚强，等.螺旋CT三维重建在复杂骨关节损伤的诊断价值［J］.中国矫形外科杂志，2002，10（12）：1183-1184.

　　［4］ Junya I,Yoshiaki M,Hiroyuki H,et al.Internal fixation for coronal shear fracture of the distal end of the humerus by the anterolateral approach［J］.J Shoulder Elbow Surg,2001,6(10):554-556.

　　［5］ Hardy P,Menguy F,Guillot S，et al.Arthroscopic treatment of capitellum fracture of the humerus［J］.Arthroscopy,2002,18(4):422-426.

　　［6］ Elkowitz SJ,Polatsch DB,Egol KA,et al.Capitellum fractures:abiomechanical evaluation of three fixation methods［J］.J Orthop Trauma,2002,16(7):503-506.

　　［7］ Emmanouil S,Odysseas P.The treatment and functional outcome of type IV coronal shear factures of the distal humerus:a retrospective review of five cases［J］. J Orthop Trauma,2003，17(4):279-284.

作者单位：昆明医学院第二附属医院骨科，昆明 650101