腹主动脉球囊阻断技术在骶骨肿瘤切除中的临床评价△

【摘要】  探讨应用腹主动脉球囊阻断技术在行骶骨肿瘤切除术中的临床应用价值。［方法］对36例骶骨肿瘤患者切除过程中应用腹主动脉球囊阻断技术（腹主动脉球囊阻断组），复习既往32例骶骨肿瘤应用传统的术前血管栓塞技术切除肿瘤患者（对照组）的临床资料，比较2组手术时间、出血量、并发症发生率、平均住院时间、术后恢复时间及复发率。［结果］腹主动脉球囊阻断组手术时间为（149.19±73.81）min，术中出血量为（826.67±509.11）ml，有2例骶神经损伤，平均住院时间（26.05±7.08）d，术后恢复时间（34.61±8，22）d，半年复发率5.5％，1年复发率11％，2年复发率16％；对照组手术时间为（221.33±45.19）min，出血量为（1 652±706.99）ml，有3例骶神经损伤，4例出现局部皮肤缺血性疼痛，1例出现性功能障碍。平均住院时间（37.93±7.63）d，术后恢复时间（46.03±9.67）d，半年复发率18％，1年复发率31％，2年复发率40.6％。两者比较有显著性差异（P＜0.05）。［结论］在骶骨肿瘤过程中，采用腹主动脉球囊阻断技术，可以缩短手术时间，减少出血量及并发症，缩短住院天数，术后恢复快，降低了复发率。是一项具有实用价值的临床技术。

【关键词】  骶骨肿瘤 手术 腹主动脉 气囊扩张术

    Clinical evaluation of temporary balloon occlusion of the abdominal aorta in sacral tumors surgical operation∥GAO Guoyong,ZHEN Wanxin,DOU Yongchong,et al.Department of Spinal Surgery,the Second Affiliated Hospital of Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020，China

    Abstract：［Objective］To evaluate temporary balloon occlusion of the abdominal aorta in sacral tumors surgical operation as a useful adjuvant technique.［Method］Temporary balloon occlusion of abdominal aorta was used in 36 patients during the sacral tumors surgical operations（study group）.Another 32 patients with sacral tumors who receive the preoperative arterial embolization theraphy were used as control group.The quantity of blood loss during the surgery,the whole surgery time,the complication,mean days in hospital,recovery days postoperation and recurrence rate were recorded.The results in two groups were compared with each other.［Result］The time of operations of study group was（149.19±73.81）minutes.The loss of blood was（826.67±509.11）ml.Two cases had complication after operation.Mean days in hospital were（26.05±7.08）d.Recovery days postoperation were（34.61± 8.22）d.Recurrence rate of six months was 5.5 %.Recurrence rate of one year was 11%.Recurrence rate of two years was 16%.The time of operations of control group was（221.33±45.19）min.The loss of blood was（1 652±706.99）ml.Eight cases had complications after operation.Mean days in hospital were（37.93±7.63）d.Recovery days postoperation were（46.03±9.67）d.Recurrence rate of six months was 18%.Recurrence rate of one year was 31%.Recurrence rate of two years was 40.6%.［Conclusion］The effect of temporary balloon occlusion of abdominal aorta is reliable.It significantly reduced the time of operations,the loss of blood,complications,mean days in hospital,recovery days postoperation and recurrence rate.It makes the operation of sacral tumors much more safer than before.

    Key words：sacral tumor;  operation;  balloon occlusion;  abdominal aorta

    骨盆及下腰椎肿瘤的早期症状隐匿、不典型，不易早期诊断，在被发现时，瘤体往往已较大，或已侵犯骶神经丛。骶骨周围解剖复杂。目前外科手术仍是骨盆及下腰椎肿瘤的主要治疗手段，尤其是良性和低度恶性肿瘤的疗效满意，即使有些肿瘤达不到根治目的，也可延长患者生命，减轻痛苦，并为其他辅助治疗创造条件〔1〕。但因骨盆、下腰椎及其周围的血供非常丰富常导致手术过程中出血凶猛，难以控制，既造成术中视野不清、手术时间延长、肿瘤切除不彻底，并可引起较多的术后并发症〔2～4〕，故控制脊柱、骨盆肿瘤手术出血是目前临床亟待解决的问题。近年来，作者采用球囊导管经股动脉置入，一过性阻断腹主动脉血流条件下施行骶骨肿瘤手术，控制手术出血，获得满意疗效。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    2000年4月～2006年4月期间本院共有36例骶骨肿瘤病人应用腹主动脉球囊阻断技术控制术中出血。其中男16例，女20例；年龄18～71岁，平均40岁。其中脊索瘤12例、巨细胞瘤7例、骨转移癌6例、神经纤维瘤3例、骨肉瘤3例、其他5例。S3以上21例，S3以下15例，肿瘤平均大小约16 cm×15 cm×12 cm。通过手术记录及手术室护理记录单统计手术时间、术中出血量。1995年4月～2000年4月期间行骶骨肿瘤切除术32例，均采用传统的术前血管栓塞技术（对照组），男15例，女17例;年龄17～82岁，平均51岁。其中脊索瘤16例、巨细胞瘤10例，其他6例。S3以上20例，S3以下12例，肿瘤平均大小约15 cm×14 cm×12 cm。同上，通过手术记录及手术室护理记录单统计手术时间、术中出血量。

    1.2  方  法

    1.2.1  腹主动脉球囊阻断组：

    1.2.1.1  球囊置入方法

    术前先将病人送入DSA室，右侧腹股沟区常规消毒铺巾，采用Seldinger技术行右股动脉穿刺，放入8F导管鞘，通过鞘管引入6F Pigtail导管，行腹主动脉造影，测量腹主动脉内径、了解双侧肾动脉开口位置及确定球囊放置部位、观察病灶血供情况，一般通过腰椎定位，记录双肾动脉开口位置及腹主动脉分叉处与腰椎对应的位置，使用Angiostart T.0.P 1 250 mA血管机配置的径线测量软件计算阻断部位腹主动脉的直径，选取直径大于测量数值1～2 mm的双腔球囊导管，注入生理盐水检查球囊是否完好，在导丝引导下通过鞘管进入腹主动脉，将球囊置于肾动脉开口位置及腹主动脉分叉处之间。定位后，进行阻断实验并复查造影，以造影剂不向远端流动且不阻断双侧肾动脉血流为佳（图1）。记录充盈球囊导管的生理盐水剂量。在皮肤穿刺点牢固固定导管并作醒目标记。

    1.2.1.2  术中应用

    将病人转送手术室，手术开始前充盈球囊，每次充盈持续时间为45 min，间歇10 min，使手术操作在腹主动脉血流暂时阻断的情况下得以完成。术毕，拔除球囊导管，腹股沟区加压包扎24 h。

    1.2.1.3  术中监测内容

    （1）术中持续导尿，严密观察尿量，若每小时尿量少于30 ml，则要考虑双侧肾动脉血流是否被阻断，应检查球囊是否向上移位，必要时可在术中“C”型臂X线机下腹主动脉造影，明确球囊是否位于肾动脉远端，确保双侧肾动脉血供正常。

    图1造影剂不向远端流动，不阻断双侧肾脏血流    （2）因低位腹主动脉阻断较大范围内改变了血液的流向和体内分布，需麻醉师与手术人员密切配合，严密观察，及时调整输液速度，保持患者血压稳定。

    （3）术中采用HP血氧饱和度测定仪进行双足趾血氧饱和度测定，其结果显示在腹主动脉阻断时其双足趾的血氧饱和度值为60％。

    1.2.2  对照组应用传统的术前血管栓塞技术

    常规准备后，采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉，送入4～5Fr Cobra导管，选择髂内动脉、骶正中动脉造影，了解肿瘤的供血动脉，再逐支选择插管至所需栓塞的肿瘤供血动脉内，经导管推注1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵颗粒，再用1 mm×1 mm×10 mm明胶海绵条行主干栓塞，待供血动脉血流基本或完全消失，示栓塞成功后行动脉造影证实。在栓塞后24 h内行手术切除。

    2  结  果

    腹主动脉球囊阻断组手术时间为（149.19±73.81）min，术中出血量为（826.67±509.11）ml，有2例骶神经损伤；平均住院时间（26.054±7.08）d，术后恢复正常工作或生活时间（34.614±8.22）d。随访：半年复发率5.5％，1年复发率11％，2年复发率16％表1  研究组与对照组的手术时间、手术出血量及并发症发生率比较表2  2组平均住院日、术后恢复正常生活和工作的时间比较

    3  讨  论

    骶骨及其周围的血供主要来自髂内动脉、骶正中动脉及其腹主动脉、髂外动脉的侧支循环。髂内动脉分支有闭孔动脉、阴部内动脉、臀上与臀下动脉、膀胱与直肠动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉。而骶骨肿瘤手术区的供应血管主要是臀上动脉、骶外侧动脉和发自腹主动脉的骶正中动脉。只有阻断了腹主动脉才能既阻断骶正中动脉的直接血供，也阻断了骶正中动脉与骶外侧动脉的间接血供及髂内、外系统的侧支循环。为了控制骶骨肿瘤手术出血，目前临床上主要有3种方法：（1）下腹部“倒八字”切口，经腹膜后暴露腹主动脉，使用硅胶管临时套扎（止血带作用），阻断血流。该方法有明显缺点：①必须增加新的较大切口，产生新的出血源，增加手术创伤与患者的痛苦，而且要承担术后感染等并发症的风险；②套扎腹主动脉时，可能发生操作失误，损伤腹主动脉，或损伤其右后方的下腔静脉；③恶性肿瘤切除病例因2处手术切口，有器械混杂造成肿瘤细胞异位种植的可能；④腹主动脉阻断时间不易过长，对需在后方切口进行手术的病人，手术时间受到限制，需要延长手术时间时，病人要重新翻身消毒铺巾，打开腹部切口，恢复腹主动脉血供约10 min，再进行二次阻断。（2）术前选择性动脉造影栓塞：1975年，Feldman首次报道了在骨肿瘤手术切除前，经导管动脉栓塞治疗取得了满意效果，现在动脉栓塞术已经成为肿瘤姑息治疗和术中控制出血的有效手段〔5、6〕。但由于长时间完全阻断了血流或发生误栓、栓塞剂逆流及分流等情况，可能会导致许多并发症的发生〔1〕，如脊髓或周围神经损伤、下肢缺血性损伤、局部缺血性疼痛、性功能障碍等。明胶海绵栓塞在肿瘤周边区以近的较粗血管，颗粒大，常呈点状栓塞，易使栓塞后血管再通。对于栓塞动脉的选择要求较高，如肿瘤是由髂外动脉供血，或是由直接供应皮肤，肌肉的血管供血，不宜进行栓塞，会造成皮肤、肌肉的缺血性坏死。对较大的肿瘤及血供丰富的肿瘤效果均不明显。对肿瘤多源性的供血，动脉栓塞的选择不易进行，并且动脉栓塞后的再通不易进行监控。同时动脉的误栓也带来了一定风险。（3）本科自2000年以来采用球囊导管腹主动脉阻断术控制骶骨肿瘤手术出血，减少出血效果好，与下腹部“倒八字”切口，暂时阻断腹主动脉的方法相比，阻断部位相同，阻断低位腹主动脉时，对卵巢、睾丸的血供无影响，不会造成患者生殖功能异常改变，不增加新的切口和损伤，不增加患者痛苦，不存在肿瘤移位种植的可能，体外控制腹主动脉的血流，便于操作，既节约了手术时间，理论上又可以无限制延长手术时间；与术前选择性动脉造影栓塞方法相比，共同的优点是造影可了解肿瘤血供情况及阻断后或栓塞后血流情况，但该方法只是暂时阻断腹主动脉的血流，连续阻断时间不超过45 min，减少了栓塞后出现脊髓或周围神经损伤、下肢缺血性损伤、局部缺血性疼痛、性功能障碍等并发症的可能性，而且完全阻断腹主动脉，阻断血流区域更广，不因交通支血管网的作用而降低阻断效果，减少术中出血更加有效，本研究也证实了这一点。本方法既有套扎腹主动脉及术前髂内动脉或肿瘤供血动脉栓塞的优点，又降低了并发症的发生率，提高了手术安全性，临床取得满意疗效。

    4  结  论

    在骶骨肿瘤手术过程中，采用腹主动脉球囊阻断技术，与应用传统的术前血管栓塞技术相比，可以缩短手术时间，减少出血量及并发症，缩短住院天数，术后恢复快，降低了复发率。是一项具有实用价值的临床技术。是介入技术与外科手术的结合，具有微侵袭，操作便利等特点，有良好的应用前景。

【参考文献】
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作者单位：暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院脊柱外科，深圳 518020