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【摘要】 观察3D脊柱内固定系统对腰椎滑脱症的固定及治疗效果。［方法］2004年１月～2005年７月，对42例腰椎滑脱症患者（其中，男28例，女14例）运用椎板减压、椎管后外侧植骨融合、3D椎弓根螺钉内固定系统治疗，随访13～32个月（平均25.3个月）。［结果］术前JOA评分平均4.48分的42例患者，随访时14.5分（P＜0.01），术后15个月内动态X线检查显示3D椎弓根螺钉固定患者植骨融合率100％，融合节段稳定，临床症状改善优良率92.8％。［结论］后路运用3D内固定系统行椎管后外侧植骨融合内固定对腰椎滑脱症患者是一种安全、有效的术式，近期疗效满意。
【关键词】 3D脊柱内固定系统 腰椎滑脱症 治疗
自2004年1月～2005年7月，本科运用椎板减压、椎管后外侧植骨融合、3D脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症42例，随访时间13～32个月（平均25.3个月），取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例，男28例，女14例；年龄17～65岁，平均42.1岁。病史2个月～10年，平均12.7个月。所有病例均行腰椎正侧位X线片、左右斜位X线片、过伸过屈侧位片及CT和（或）MRI检查，示：L4滑脱10例，L5滑脱32例；单侧峡部裂5例，双侧峡部裂31例，无峡部裂6例；合并L4、5椎间盘突出3例，L5S1间盘突出8例，L4、5、L5S1间盘同时突出2例，继发椎管狭窄8例。所有病例均有不同程度腰痛，20例伴单侧坐骨神经痛，8例伴有双下肢痛或不适。所有患者经系统保守治疗，疗效不佳，严重影响工作与生活。
1.2 手术方法
全麻或腰椎硬膜外麻醉，取俯卧位（腹外侧垫薄枕以降低硬膜外静脉压），后正中纵形切口，骨膜下剥离附着于棘突、椎板的骶棘肌，自动拉钩牵开骶棘肌，选好进针点，完成椎弓根螺钉置入后，行椎板切除、切除增厚的黄韧带、摘除突出的髓核，扩大中央椎管及神经根管，解除神经根及马尾的压迫。运用3D椎弓根内固定器撑开间隙及提拉功能，对滑脱椎进行复位。去除小关节软骨面，显露横突根部，用小平凿或骨膜剥离器凿刮椎管后外侧的植骨床,置入髂骨松质骨或减压的颗粒状骨组织进行植骨。Ｃ型臂X线机透视检查，结果满意，彻底止血，冲洗创面，置胶管引流。逐层缝合伤口术毕。融合节段：L5S130例，L4、510例，L4、5、S12例。
1.3 术后治疗
术后胶管引流24～48 h，常规应用抗生素预防感染，10～12 d拆线，卧床4周～2个月后在腰围保护下，下床站立行走，期间配合中药内服促进植骨融合，并行腰背肌及双下肢功能训练，6个月内避免重体力劳动，定期复查。
2 结 果
疗效采用日本矫形外科协会（JOA）下腰痛评分标准:（1）评价：包括主观症状（0～9分），客观体征（0～6分），无症状者15分。采用JOA评分方法计算术后改善率，其公式为：术后改善率=〔（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）〕×100％。优：JOA评分术后改善率＞75％；良：JOA评分术后改善率50％～74％；可：JOA评分术后改善率25％～49％；差：JOA评分术后改善率＜25％。42例患者术前JOA评分平均4.48分，随访时14.5分，结果优35例，良4例，可3例，差0例，优良率92.8％。内固定术后评估植骨融合情况参照Kumar。（2）标准判定：42例患者共植入3D椎弓根螺钉172枚，随访未发现螺钉断裂或松动，经X线片评估，本组患者均植骨融合，目前尚无患者因不适等原因要求取出内固定。
典型病例：患者,男，47岁，因腰痛伴双侧大腿后侧牵涉痛入院，诊断为L5峡部裂并滑脱，入院后于2004年6月19日全麻下行L5全椎板切除、3D椎弓根内固定、后外侧植骨融合术（术前、术后腰椎X线片见图1、2）。
3 讨 论
3.1 关于腰椎滑脱复位
腰椎滑脱是否需要复位一直存在争议，不主张复位的学者认为，解除腰椎滑脱症状的关键在于彻底减压和牢固融合，复位反而容易牵拉神经根导致并发症。贾连顺〔1〕认为对于小于50%的滑脱患者，不管滑脱类型、程度如何一般只需行原位融合。侯树勋等〔2〕认为对小于33%的滑脱不需复位，大于33%的滑脱，应尽量争取复位。但原位植骨融合存在较多缺陷，例如融合率低，不能阻止滑脱进展，术后残留腰骶部畸形外观等。随着椎弓根螺钉复位作用的肯定，更多的学者〔3、4〕认为，如果滑脱的椎体不复位，则无法恢复脊柱的三柱结构的连续性和腰骶部的生物力学功能。因此，复位是治疗腰椎滑脱症的基础。滑脱复位后能恢复椎管的形态和容积，纠正神经孔的狭窄，保护神经根不被牵拉，有利于神经减压；滑脱复位后能恢复椎体生理排列，改善腰骶部外观。作者认为对滑脱椎体应尽可能复位，但不主张扩大手术强行完全复位，因为长期形成的腰椎滑脱，其周围结构发生了相应改变，具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力，如强行复位不仅难以完全复位，而且会破坏已适应的解剖关系,易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤等并发症。3D椎弓根内固定系统有良好的复位功能，只要提拉装置在提拉钉上旋转便使腰椎明显向后滑移。复位后是否安装横向连接棒视减压情况及固定节段而定，本组42例患者均未安装横向连接棒，尚未发现不良后果。本组病例的优良率达92.8％，有３例疗效欠佳，估计手术中复位过度，术后予保守治疗，症状消失。
3.2 关于植骨融合
现在多数学者〔5〕认为：任何内固定物复位固定都是暂时的，植骨融合、重建腰椎稳定是手术的最终目的。植骨融合方法较多，常用的有小关节后外侧植骨融合、椎体间植骨融合及Prospace后路界面融合3种。椎体间植骨融合有生物力学优势，但是椎弓根内固定联合后路椎间融合技术要求较高，椎体间融合器术后脱出也屡有报道，因此，要严格按照规范操作进行，防止并发症。张小斌等人研究认为〔6〕，以上3种植骨融合方法在治疗腰椎退变性滑脱上无明显差异。采用小关节后外侧横突间自体骨植骨融合法，其操作简单、融合率高、稳定性好，复位融合无丢失，无其他远期并发症，临床疗效满意。3D系统采用4 枚椎弓根螺钉及棒连接起来，形成一个牢固的结构，其抗旋转、抗剪力性能强，固定可靠有力，能维持腰椎生理前凸，使脊柱在静止状态下植骨，有助于骨痂生长，可明显提高植骨融合率。本组所有病例均行椎管后外侧植骨，植骨范围包括关节突峡部、关节突外侧缘、横突间；注意先用骨凿或刮匙处理骨床使之毛糙并有渗血后再植骨，且植骨量要充分。复查X线片显示植骨全部融合，未发现有假关节形成。
3.3 关于减压
腰椎滑脱手术中椎管的减压是一个关键性问题，减压是否充分直接影响手术疗效。腰椎滑脱后椎间不稳造成相应黄韧带、椎体后缘、小关节突增生，峡部不连处也形成较多瘢痕样增生，导致神经根通道和椎管狭窄，并出现神经压迫症状。结合本组病例，作者认为手术中根据椎管及神经根管的具体病变情况，将椎体缘增生骨赘、突出或脱出椎间盘组织、增生或肥厚黄韧带以及增生内聚的小关节突均应完全彻底的切除。这样使得神经根和硬膜囊彻底松解。
3.4 3D椎弓根内固定系统的特点及其对腰椎滑脱症的应用价值
3D椎弓根内固定系统由短椎弓根螺钉（固定钉）、长椎弓根螺钉（提拉钉）、连接棒、大小固定夹、侧固定夹、锁紧螺塞、横连装置等部件组成，具有后方加压、撑开、去旋转、三维矫形固定等优点。由于椎弓根螺钉及固定夹的3D调节特性，使其在三维平面上都能灵活精确调节，便于纠正移位与成角不稳，恢复生理弧度。设计非常人性化，每一步操作都有设计巧妙合理的操作器械，使操作更方便、更准确，缩短手术时间，方便术者。其提拉复位效果好，可以做到定量复位。其螺钉的螺纹剖面为自上而下外径一致的圆柱形，螺纹深度自钉尖至颈部逐渐变浅，在颈部趋于光滑，而钉杆实心部分纵剖面为锥形，这种结构不但消除了以往上下一致的螺纹结构引起的螺钉颈部应力过于集中、断钉发生率高的缺点，而且避免了术中反旋调整引起的术后螺钉松动，螺钉前部的螺纹更深，全程螺纹的纵剖面均呈锐利的“∠”形设计，这种锐利螺纹减小了对螺钉周围骨质的破坏，使其具有更强的椎弓根锁固作用。本组42例患者，手术复位效果好，术中安装及术后随访未发现螺钉断裂或松动，复查X线片显示植骨全部融合。3D内固定系统采用钛金属材料制造，组织相融性好，无磁性，对MRI检查无明显影响，便于手术观察及术后随访。本组患者到目前为止尚无因不适等原因要求取出内固定，8例患者随访时获ＭＲＩ检查，脊柱序列及硬膜囊等椎管内组织显示清楚。至于3D对合并骨质疏松的腰椎滑脱症患者的应用价值，目前尚缺乏临床经验；但有报道〔7〕先在钉道内注入骨水泥后再植入椎弓根钉；通过聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）等强化椎弓根系统，能显著提高螺钉的轴向拔出力。3D内固定系统具有操作简单，短节段固定，固定牢靠，能贯穿三柱等优点，可提高滑移椎的复位效果，固定后又可以调整复位器双侧提拉力重建腰椎生理弯曲，通过背伸加压撑开狭窄的腰椎椎体间隙，便于植骨融合，重建腰椎稳定，近期疗效满意，远期疗效尚需进一步随访。
【参考文献】
〔1〕 贾连顺.腰椎滑脱和腰椎滑脱症［J］.中国矫形外科杂志，2001，8（8）：815817.
〔2〕 侯树勋.正确掌握腰椎滑脱的治疗原则［J］.中国脊柱脊髓杂志，1999，4：183.
〔3〕 Kanayama M,Cunnigham BW,Sefter JC,et al.Does spinal instrumentation influence the healing process of posterolateral spinal fusion?An in vivo animal model［J］.Spine,1999,24（11）:10581065.
〔4〕 任东林,曹鹏,丁永良，等.椎间植骨融合加SRS系统治疗腰椎滑脱症［J］.颈腰痛杂志，2003，24（4）：199202.
〔5〕 许建文，陈锋，李寿斌，等.通用型脊柱内固定系统（GSS）在腰椎不稳症治疗中的近期疗效观察［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（11）：833835.
〔6〕 张小斌，王坤正，宋金辉，等.退行性腰椎滑脱的外科治疗［J］.陕西医学杂志，2003，32（6）：481483.
〔7〕 宋磊，林欣.RF椎弓根系统加后路减压融合治疗腰椎滑脱［J］.首都医科大学学报，2006，27（2）：245247.
作者单位：广西中医学院附属瑞康医院骨腰骶科，南宁市华东路10号 530011