采用前路切口治疗Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折

【摘要】  ［目的］探讨经前路SmithPeterson切口手术治疗Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折的手术治疗效果。［方法］本院自1998年来收治的Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折患者7例，均采用前路SmithPeterson切口手术治疗。［结果］经3～7年的随访(平均5年)，采用Brumback［1］评价方法，7例患者中优6例，良1例，无股骨头坏死发生。［结论］采用前路SmithPeterson切口手术治疗Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折可达到满意疗效。

【关键词】  股骨头骨折； Pipkin分型； SmithPeterson切口； 骨折固定术，内

  
　　髋关节后脱位合并股骨头骨折是创伤骨科中较为棘手的问题。保守治疗还是早期手术治疗以及手术入路的选择问题争论颇多，本院自1998年以来应用SmithPeterson切口早期手术治疗髋关节后脱位合并Pipkin Ⅰ、Ⅱ型(Ⅰ型2例，Ⅱ型5例)股骨头骨折7例，取得良好效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
       
　　本组病例7例，其中男6例，女1例。年龄25～55岁，平均38岁。均于伤后6 h以内就诊。左侧3例，右侧4例，均为车祸致伤。Pipkin分型Ⅰ型(髋关节后脱位伴圆韧带止点下内侧骨折)2例，Ⅱ型(髋关节后脱位伴圆韧带止点上外侧骨折)5例。均于伤后6～8 h内行手法复位。3例于伤后6 h内手术，4例由于其他合并损伤，于伤后1周内手术。

　　1.2  手术方法与术后处理
       
　　连续硬膜外麻醉下，患者仰卧位，取SmithPeterson切口。切口起自髂嵴中部，向前经髂前上棘，再向远侧偏外(指向髌骨外缘)延伸8～10 cm，切开皮肤及皮下组织，辨认并保护股外侧皮神经，紧贴阔筋膜内缘切开深筋膜，将阔筋膜张肌翻向外下，牵拉缝匠肌和股外侧皮神经向内上，显露股直肌和髂腰肌，显露股直肌在髂前下棘的起点，将股直肌起端切断并翻向下，显露髋关节囊前部，注意勿损伤旋股外侧动脉升支及股直肌肌支，“十”字切开关节囊，向外牵拉股骨头，可见髋臼内股骨头骨块及关节软骨碎块，将附着在骨块上的圆韧带剪断，外展、外旋下肢脱位股骨头，取出骨块和关节内的碎块，对较小的骨块予以摘除，对较大的位于负重区的骨块行直视下复位用2枚3 mm空心钉或可吸收拉力螺钉固定并用埋头器埋头，使螺钉完全在股骨头内，再将髋关节复位，缝合关节囊，放置引流管，逐层缝合切口。术后置患肢于外展中立位行皮牵引2～3周，重量2 kg，48 h内拔除引流管，使用抗生素3～5 d，术后第2 d做股四头肌收缩，1～2周后活动髋关节，6周后扶双拐下地，3个月后逐渐负重。

　　1.3  评定标准(Brumback)
       
　　优：正常髋关节活动，无疼痛，无明显的影像学改变；良：正常髋关节活动范围的75％，无疼痛，影像学评价轻度改变；可／差：髋关节疼痛伴中度或严重髋关节活动受限，中度或严重影像学不良，或退行性关节病变［1］。

　　2  结果
       
　　本组7例患者全部获得随访，随访时间3～7年，平均5年。采用Brumback评价方法，优6例，良1例，无股骨头坏死发生。

　　3  典型病例
   
　　男，50岁，车祸致右侧髋关节后脱位，股骨头骨折Pipkin Ⅰ型(图1、2)，急诊在连硬麻醉下行手法复位，前路SmithPeterson切口下股骨头骨折空心钉内固定术，术后1年复查股骨头骨折愈合良好，根据Brumback法评估为优。

　　图1  Pipkin Ⅰ型股骨头骨折（略） 

　　图2  空心钉术后1年骨折愈合（略）

　　4  讨论

　　4.1  手术时间
       
　　股骨头骨折因其血供的特殊性而易于发生股骨头坏死，青壮年股骨头骨折后股骨头坏死率更高，故多数研究认为应在6 h内［2］急诊手术治疗。但股骨头骨折多为车祸致伤，常合并重要脏器损伤，因此，多数患者需要在病情稳定，重要脏器伤处理后，才能考虑手术治疗。Marchetti等［3］对24 h内手术和24 h后手术的患者进行统计学分析，发现治疗结果无明显差异。本组7例患者中有3例是伤后6 h内进行手术，4例是由于其他合并损伤于伤后1周内行手术治疗。7例患者都未发现股骨头坏死。所以作者认为如果不能在24 h内手术，最好尽早行髋关节复位并行患肢牵引以减少创伤缺血和股骨头的压力，同时对患者进行全面评估，尽早行手术治疗。对于手法复位不佳、关节腔内有大骨折片者应尽早手术。

　　4.2  手术与非手术治疗
       
　　以往对于髋关节后脱位合并股骨头骨折Pipkin Ⅰ、Ⅱ型多采用闭合复位，骨折块亦可达到解剖复位，但保守治疗常容易遗漏关节内的碎小骨、软骨块等，如不及时发现并处理，会造成关节软骨磨损，早期形成创伤性关节炎；而手术可在直视下清除关节内碎骨块，准确复位保证关节的平整，为骨折愈合创造了条件，同时大大降低了创伤性关节炎的发生率。Stannard等通过26例股骨头骨折的手术治疗及文献回顾认为，股骨头骨折后的早期解剖复位及坚强固定是取得良好治疗效果的保证［4］。

　　4.3  手术入路的选择
       
　　大部分学者认为后侧入路较好，因为大多数病例股骨头是后脱位，后侧入路可以保护未受损伤的前方关节囊，同时修复后方关节囊，如果采用前侧入路，切开前方关节囊，将破坏股骨头残余的血供［5］。另一些学者认为后入路不利于暴露，需扩大手术术野，剥离更多的关节周围组织，造成更大的损伤，故应选择前方入路［6,7］。Stannard等经过分析发现采用KocherLangenbeck切口出现股骨头坏死的机率比SmithPeterson切口高3.2倍［4］。作者认为，对于Pipkin Ⅰ、Ⅱ型骨折采用前侧入路，显露充分，便于复位和固定。对于不需探查坐骨神经、未合并髋臼骨折(尤其是髋臼后壁骨折)的患者前路手术更为恰当。

【参考文献】
  　　［1］ 刘云鹏，刘 沂，等．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评价标准［M］.北京：清华大学出版社，2002，217.

　　［2］ McMurtry IA,Ouaie A．Closed reduction of the traumatically dislocation hip：a new technique［J］．Injury,2001，32：162-164．

　　［3］ Marchetti ME，Sreinberg GC，Coumas JM．Intermediate term experience of Pipkin fracture dislocation of the hip［J］．Orthop Trauma，1996，10：455-461.

　　［4］ Stannard JP，Harris HW，Volgsa DA，et al．Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations［J］．Clin Orthop，2000，377：44．

　　［5］ 何仲佳，朱文雄，刘先银，等．髋关节后脱位合并股骨头骨折的外科治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004,12(18)：1381-1383.

　　［6］ Jessberger S，Blattert TR，Wagner R，et al.Reducing approach associated morbidity in fracture dislocation of the femoral head a longitudinal study(1982-2000)［J］．Zentralbt Chir,2002，15：755-757.

　　［7］ 王荣诗，黄富国．Pipkin's骨折的治疗及并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(22)：1710-1712.

作者单位：辽宁省瓦房店市中心医院骨科,116300；大连医科大学附属一院骨科，116000