点击显示 收起
【关键词】 股骨干骨折术后膝关节强直
股骨干骨折是骨科常见病之一。对这种骨折的治疗，根据骨折的部位、类型和病理改变，采用髓内针、钢板螺丝钉等，进行内固定，都能收到良好的治疗效果。一般不至于出现严重的后遗症。但是随着现代生活节奏的加快，人们对骨折治疗的要求提高，不仅要求骨折顺利愈合，而且要求早日恢复功能，重返工作岗位。
本科自1992～2002年共收治因股骨干骨折术后膝关节强直的患者24例。均为伤口愈合后膝关节功能恢复不良，而转入本院治疗。现将其发生原因及防治措施分析如下：
1 临床资料
本组24例均为男性；年龄最大63岁，最小17岁，平均35.5岁。左侧14例，右侧10例。车祸伤11例，砸击伤13例。损伤部位：中下段7例、中段及中上段17例。骨折类型：横断骨折8例、粉碎性骨折9例、斜形骨折7例。治疗措施：中药薰治，肌肉及关节功能锻炼(辅助使用膝关节功能恢复器)。4例股四头肌萎缩黏连者行黏连松解术，术后行综合性康复治疗。随防1～5年，22例膝关节功能恢复满意，屈膝达90°以上，另2例屈膝达100°左右。
病例1：男，63岁，1994年10月因车祸致右股骨干中段粉碎性骨折，伤后在当地医院行钢板螺钉内固定，因切口感染，于术后1个月再次手术(使用髓内针内固定)，术后2个月出院。于1995年8月(即伤后第10个月)因膝部强直来本院就诊，拍片见骨折已愈合，但伤肢肌肉明显萎缩，屈膝仅5°左右。经采用综合性康复治疗，住院20 d，屈膝达90°。出院后继续行肌肉及屈膝锻炼，定期复诊指导，出院3个月后，功能恢复基本正常。
病例2：男，24岁，1994年4月因左股骨干中段骨折，在当地医院做髓内针内固定，伤口Ⅰ期愈合。5个月后因膝关节强直来本院就诊，查体见陈旧性手术切口位于左大腿正前方，股四头肌萎缩，并和皮肤瘢痕严重黏连。关节屈曲度10°左右。于1994年9月行黏连松解术，术后第48 h行综合康复治疗，3周后关节功能明显改善，屈膝超过90°。
2 讨论
2.1 关于手术显露途径
股骨干周围有诸多肌肉附丽，血运丰富，施行内固定手术时，应尽可能自肌间隙进入，以减少出血和肌肉损伤。手术入路应选择外侧或后外侧，其优点是：由大腿前后侧肌群之间隙进入，损伤出血少。而内固定物置于股骨外侧，可避免股四头肌与股骨之间的滑动机构发生黏连。本组病例2即因切口选择不当，而导致膝关节强直。
2．2 关于术后的功能锻炼
作者认为，术后早期持续的功能锻炼十分重要，其重要性甚至不亚于手术成功本身。医师不但应向病人说明其重要性，还要亲自示范，具体指导，并定期随访，观察功能恢复的进度。如果仅仅轻描淡写地嘱病人自己锻炼、很多病人会因怕痛或无耐心而未持续、规范地锻炼，从而导致关节强直的发生。术后的功能锻炼包括：
(1)卧床期间，在不负重条件下进行股部肌肉缓慢而有节奏的收缩运动。这种锻炼进行得越早越好；(2)如果内固定牢固，自术后3周起，即应进行膝关节屈伸锻炼，先做被动运动，再做主动锻炼，这种锻炼方式，既可防止肌肉的萎缩，又可促进骨折端血液循环，加速骨折愈合，为早日下床行走创造条件；(3)术后定期拍片复查，根据骨折愈合情况，逐渐进行负重锻炼。
2.3 膝关节强直的发生机理
影响膝关节屈伸运动有2个主要因素：
(1)动力因素：如股四头肌、股二头肌的挛缩黏连［1］。
(2)机械因素：即构成膝关节的软骨、韧带、关节囊、髌上囊的黏连［2］。
由动力性因素导致的膝关节强直、主要因肌肉萎缩，肌纤维变性或血肿肌化造成肌肉黏连，使关节运动度减少渐至强直，如果内固定不坚固、术后伤肢需长时间超关节外固定，也可引起股四头肌萎缩及关节内黏连，使关节内各种组织象生了锈的机器一样，失去了运动的功能。所以，作者认为骨科医师在术前应严密制定手术方案，术中施行最合适的内固定方法，力求达到内固定坚固。术后尽量减少关节的外固定时间，并及时正确地指导患者进行功能锻炼，从而避免膝关节强直的发生。
【参考文献】
［1］ 周占国，布金鹏，张春梅，等．小切口潜式松解术治疗膝关节黏连性强直［J］．中国矫形外科杂志，1999，6(6)：472.
［2］ 齐志明，王立德，姜长明，等．膝关节伸直位僵硬的治疗与早期康复［J］．中国矫形外科杂志，1999，6(10)：757.
作者单位：湖北省新华医院骨科，武汉 430015