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【摘要】 ［目的］总结踝关节后方隐匿性小片骨软骨撕脱骨折的病例资料，探讨其发生机理、临床特点及治疗。［方法］回顾性分析6例病人的资料。2003年9月～2006年6月共收治6例，男4例， 女2例，年龄27～38岁。6例均有明确踝关节扭伤史，无明显骨折脱位而早期行保守治疗， 2例未予固定4例予石膏固定3周。所有病例伤后均有踝关节后方持续疼痛及关节处压痛，行走时及静息时均有胀痛感，疼痛可向小腿后方或足底放射。6例病人在受伤当时均未诊断撕脱骨折，伤后4个月～1年入院，X线侧位片可见踝关节后方小骨片影，正位片可不明显，其中4例经CT检查示踝关节后方小片骨折，其部位与临床症状部位一致。6例病人均予手术治疗。根据X线片及CT所示骨折部位选择内后方或外后方入路显露踝关节后方，术中见关节内骨块均为关节囊附着处的小片软骨撕脱，切除骨片，功能位石膏固定踝关节1周后即予下地行走。［结果］6例病人均于手术后症状消失，随访6个月～2年(平均1年4个月)无复发。［结论］踝关节后方小片骨软骨撕脱骨折的临床表现有其特征，但在早期容易漏诊，应引起重视，保守治疗无明显效果，应手术治疗。
【关键词】 踝； 骨软骨骨折； 扭伤； 隐匿性
踝关节周围的骨软骨撕脱骨折是踝关节外伤最常见的类型之一，但对于未合并明显骨折脱位的后方关节囊附着处的小片骨软骨撕脱则较为少见，文献中也少有报道。临床上早期易被忽略而多按踝关节扭伤予以保守治疗，往往后遗踝关节慢性疼痛，影响治疗效果。本科自近年来共收治6例该类病人，均经手术治疗而愈，报道如下。
1 临床资料
1.1 病例资料
自2003年9月～2006年6月共收治6例，其中男4例，女2例，年龄27～38岁，均有明确踝关节扭伤史，无明显骨折脱位而早期行保守治疗，4例曾予石膏外固定，2例伤后未予固定，手术时间距受伤时间4个月～1年(平均6个月)。
1.2 撕脱骨折的诊断
6例病人在受伤当时均未诊断撕脱骨折，伤后均有踝关节后方持续疼痛及关节处压痛，行走时及静息时均有胀痛感，疼痛可向小腿后方或足底放射，3例关节间隙处有轻度肿胀，3例无明显肿胀，4例病人行走站立时症状明显，2例病人夜间休息时症状更为明显。入院时X线侧位片可见踝关节后方小骨片影。正位片可不明显，其中4例经CT检查示踝关节后方小片骨折，其部位与临床症状部位一致。
1.3 手术方法
根据X线片及CT所示部位选择踝关节内后方或外后方入路，于踝关节后方横行切开关节囊，寻找骨折块，术中见关节内骨块均为关节囊附着处的小片骨软骨撕脱，切断与之相连的关节囊组织并取出骨软骨块，检查无遗留骨片后缝合切口，关节囊无须缝合，功能位石膏固定踝关节1周后即予下地行走。
2 结果
所有病人均于手术后症状消失， 随访6个月～2年(平均1年4个月)症状无复发。
典型病例：男，33岁，9个月前踝关节扭伤，当时无明显骨折脱位而予石膏固定3周后开始功能锻炼，伤后踝关节内后方即有不适感，开始功能锻炼后症状加重， 以长时间站立及夜间休息时明显，胀痛不适为主，且向足底部放射。经理疗、封闭、按摩、外敷药物等各种保守治疗症状无好转，因严重影响睡眠而入院。入院后经X线片及CT检查明确诊断后行踝关节内后方入路探察发现踝关节内后方关节囊内嵌有小片骨软骨，大小约1.0 cm×1.0 cm，其中心附着有0.4 cm×0.5 cm骨质，软骨块下方以关节囊与距骨相连。手术后第2 d术前症状即全部消失，随访6个月无复发(图1～3)。
图1 术前侧位片见关节间隙后方小骨折块影（略）
图2 术前CT见右踝胫骨远端内后缘骨折片（略）
图3 术后侧位片见骨折块已切除（略）
3 讨论
造成踝关节骨折的暴力主要为间接暴力，其机理主要为2种：(1)韧带的附着牵拉；(2)距骨对踝部的撞击［1］。本组病例的小片骨软骨撕脱骨折均发生于踝关节内后方或外后方，此处无坚韧的韧带附着，也不易受到距骨的撞击，故临床上发生骨折的机会较少，分析本组病例的资料，踝关节侧后方小片骨软骨骨折的机理可能为踝关节于旋前位时遭遇外翻或外旋应力，侧后方关节囊增厚处紧张，撕脱其附着处的小片骨软骨，这与临床所见小片骨软骨块均位于踝关节侧后方相符。另一种可能机理为踝关节旋后位时遭遇内翻或外旋应力，距骨后缘与胫骨后缘相互撞击，造成骨软骨骨折，随后被附着于骨折块的关节囊牵拉而移位嵌入关节之中。但因为胫骨后缘的结构特点中后踝较为突出，故这种撞击所造成的骨折多发于胫骨后踝，且已有多位作者指出，单纯胫骨后踝损伤是不存在的，均应伴有踝关节内外侧结构的损伤或胫腓联合损伤。但本组病例中伤后早期均无明显骨折脱位及胫腓分离，故其踝关节侧后方小片骨软骨撕脱的机理可能与后踝骨折的机理有所不同。本组病例较少，且受伤时间均已较长，不能准确回忆受伤当时情况，有关资料尚不足以说明其损伤机理。
小片骨软骨骨折后，容易移位而进入关节腔内。另外踝关节的关节腔小，骨折片难有容纳地方而多嵌在关节间隙之间，引起明显症状。与常见的慢性韧带损伤及踝关节不稳等原因所造成的踝关节慢性疼痛相比，小片骨软骨撕脱骨折所引起的临床症状有一定的特点：(1)持续时间长，且无明显缓解趋势；(2)制动、理疗、封闭等保守治疗无明显效果；(3)以胀痛感为主，休息时症状亦明显，甚至重于行走时(以上几点与一般的损伤性关节疼痛有所不同)；(4)疼痛多位于踝关节内后方或外后方，该处多有压痛，且可向小腿后方或足底放射。这一点有时可能与踝管综合征相混淆，但仔细查体，两者各有特点，应能鉴别。
踝关节侧后方小片骨软骨撕脱骨折的早期诊断有一定困难，容易漏诊，本组病例伤后早期均未明确诊断，应引起重视。这一方面与对此伤的认识不足有关，另一方面与早期骨折块无明显移位时X线片检查难以发现也有关系。特别是骨折块主要是软骨而所带骨片很小时更难以明确诊断。回顾本组病例中有4例在伤后当时踝关节正侧位片均未见关节间隙后方小骨折块影，伤后6周～3个月复查X线片时侧位片方可见骨折块影。近年来，CT和MRI检查在踝关节损伤特别是对于隐匿性损伤的早期诊断中已显示出了巨大的价值［2,3］，对于症状持续存在，休息后缓解不明显者，应及时行CT或MRI检查，以及早明确诊断。一旦诊断明确后，作者认为即应手术治疗。因实际骨软骨块大于X线片所见的骨块影，且其嵌入关节间隙中，保守治疗难以起效，只有手术切除骨软骨块，才能去除病因，消除症状。
【参考文献】
［1］ 吕占辉，王树锋， 孔令贵，等.踝关节骨折伴距骨软骨损伤的实验及临床研究［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(5)：321-322.
［2］ 沈剑敏，袁明远.踝关节隐匿性损伤的MRI表现［J］.浙江临床医学，2004，6(3)：187-188.
［3］ 林希龙，祝勇，王岩峰.螺旋CT和三维重建技术在三踝骨折治疗中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(10)：755-756.
作者单位：中山大学附一院黄埔院区下肢骨科，广州 510700