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【摘要】 目的］探讨跳水致颈髓损伤早期综合治疗的临床效果。［方法］2001～2005年27例跳水致颈脊髓损伤患者，其中脊髓完全性损伤15例，脊髓不完全性损伤12例。早期综合治疗方案包括：（1）全身治疗：维持呼吸道通畅和有效循环血容量，保证收缩压在90 mmHg以上；血氧饱和度在90%以上；（2）早期应用大剂量甲基强的松龙或地塞米松等药物治疗；（3）颅骨牵引制动或颈椎复位；（4）早期进行手术减压植骨融合内固定术；（5）术后早期行高压氧治疗。术后定期复查X线片观察损伤节段的稳定性和植骨融合率以及有无内固定并发症。以ASIA分级标准和感觉、运动评分判定脊髓神经功能恢复情况。［结果］27例患者随访6～36个月，平均28个月；本组病例无术中、术后并发症，切口愈合良好；术后3个月复查X线片，损伤节段稳定，植骨融合良好，无钢板断裂、螺钉松动脱落等现象。13例患者神经功能获得改善，总有效率为48.1%，其中完全性损伤组有效率为20%，不完全性损伤组有效率为83.3%。完全性损伤患者ASIA分级变化不明显，但其评分较入院时可有相应的增加，不完全性损伤患者ASIA分级和感觉运动评分均有明显的提高。［结论］颈髓损伤后早期综合治疗可以促进脊髓神经功能恢复。
【关键词】 跳水伤; 颈椎; 脊髓损伤; 早期治疗; 神经功能评定
跳水者头部撞击水底或障碍物时，常引起头颈部扭曲，造成颈椎骨折、脱位并颈脊髓损伤。如何提高颈脊髓损伤的救治效果,是创伤急救及脊柱外科的重要课题，近年一些实验和临床研究发现，颈脊髓损伤后早期药物治疗、手术减压和固定及高压氧治疗，可以促进脊髓神经功能恢复，提高患者生活质量。本文回顾性分析本院近5年来因跳水致颈椎颈髓损伤患者的临床资料，旨在探讨早期综合治疗在促进颈脊髓神经功能恢复方面的作用。
1 临床资料
1.1 一般资料
2001年1月～2005年12月期间，本院共收治因跳水致颈椎颈髓损伤患者27例，其中男24例，女3例，年龄21～35岁，平均26.7岁。术前均存在局部压迫和/或后凸畸形。所有患者入院后行颈椎X线片和CT扫描+三维重建检查，损伤节段及类型见表1。受伤到就诊时间：8 h以内16例，8 h以上11例。受伤到手术时间： 27例均在72 h以内。
表1 27例患者损伤节段及类型（略）
1.2 神经功能状况
神经功能评定按ASIA（2000）分级标准［1］，损伤程度：颈髓完全性损伤15例，不完全性损伤12例；ASIA脊髓运动及感觉神经功能评价：15例完全性损伤，感觉评分31.73分，运动评分16.00分；12例不完全性损伤，感觉评分53.33分，运动评分33.67分。
1.3 治疗方法
1.3.1 全身治疗
始终保持呼吸道通畅,保证供氧。心电监护仪24 h监测血氧饱和度和血压，维持有效循环血容量，保证收缩压在90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,以保证脊髓血供。维持水电解质平衡，给予营养支持治疗以保证机体足够营养。高热患者应及时采取降温措施。保持有规律的排便习惯。预防呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等并发症的发生。本组24例患者均给予24 h心电监护、鼻导管供氧和营养支持疗法。
1.3.2 药物治疗
脊髓损伤后8 h内入院的患者，立即按美国脊髓损伤研究会（NASCIS）推荐的方法给予甲强龙（MP）冲击治疗，同时常规给予胃黏膜保护剂、抗生素、止血药、脱水药、营养神经药等治疗。伤后8 h以上者，给予地塞米松20 mg/d静滴，余治疗同前，至手术时停药。手术后所有患者均常规应用MP 80 mg/d，3 d后减半再应用3 d；继续给予胃黏膜保护剂、抗生素、止血药、脱水药、营养神经药等。
1.3.3 颅骨牵引
所有患者均采用Gardner颅骨牵引弓牵引，根据颈椎损伤机理和类型决定牵引轴线。本组患者采用中立位或过伸位纵向颅骨牵引，在牵引过程中根据床边X线监测的情况，随时调整牵引轴线。牵引重量的大小决定于牵引目的、损伤部位和严重性。单纯椎体骨折为了维持颈椎稳定,一般采用2～4 kg；椎体骨折脱位为了复位，起始牵引重量4～5 kg，每2 h床边X线监测1次，了解复位情况，并增加重量1 kg，直至达到每个节段最大重量。每次间隔期内，密切观察患者有无神经功能变化，如出现神经损伤症状加重或剧烈颈痛, 应立即减轻重量, 暂缓或终止复位。一旦复位，即在X线监测下逐步减少牵引重量,每次减少1 kg ,直至牵引重量为5 kg ,维持牵引。牵引时间以手术为终结。本组患者行颅骨牵引维持颈椎稳定者10例，复位牵引者17例。
1.3.4 早期手术减压和内固定治疗
本组患者均于伤后3 d内全麻下行颈前路手术，于右颈前定位点处作横切口——右胸锁乳突肌前缘至颈正中线，沿颈动脉鞘与内脏鞘之间直达椎体前方。于椎间隙插入定位针，行C型臂X线机定位确定实施手术节段。椎体单纯压缩性骨折和/或脱位为主的病例，由于椎体相对较完整，多采用摘除破裂的椎间盘、植骨、带锁钢板内固定术；而椎体爆裂性骨折为主的病例，多采用椎体次全切除、植骨、带锁钢板内固定术。C型臂X线机透视固定满意后，放置橡皮片引流，逐层关闭伤口。术后硬质颈围外固定，密切观察患者病情变化及伤口情况，24～48 h后拔除伤口引流条。典型病例见图1。
1.3.5 高压氧治疗
术后1周内在病情允许的情况下进行高压氧治疗。高压氧舱压强为0.2～0.25 MPa，每次2 h，每天1次，10～14 d为一个疗程。本组27例均于术后3～7 d内行高压氧治疗。
1.4 统计方法
采用SPSS 12.0软件进行统计分析，对检测的结果进行t检验。
2 结果
本组27例患者全部获得随访，随访时间6～36个月，平均28个月。本组病例无大出血、气管食管及脊髓术中意外损伤，术后无声嘶、饮水呛咳、呼吸困难等并发症；切口无感染,Ⅰ期愈合；术后3个月复查X线片,植骨块均获得骨性融合,无钢板断裂、螺钉松动脱落等现象。典型病例见图1。
神经功能评定：27例中有13例患者神经功能获得改善，总有效率为48.1%（13/27），其中15例颈髓完全性损伤患者中，3例转为不完全脊髓损伤，有效率为20%（3/15）；12例颈髓不完全性损伤患者中无1例转为完全性损伤，有10例ASIA分级不同程度提高，有效率为83.3%（10/12）（表2）。15例完全性损伤患者其感觉及运动评分经统计学检验，P<0.05，说明完全性脊髓损伤患者经过治疗及康复功能锻炼后，虽然ASIA分级变化不明显，但其评分较入院时可有相应的增加，证明脊髓有较明显的节段性功能恢复。12例不完全损伤患者其ASIA分级和感觉运动评分均有明显的提高，经统计学检验，P<0.01，说明不完全性脊髓损伤患者神经功能恢复良好（表3）。对15例完全损伤和12例不完全损伤患者随访所得的ASIA感觉、运动评分变化进行统计学分析，P<0.05，说明颈脊髓不完全损伤患者恢复程度优于完全损伤患者。
表2 24例患者入院时和术后随访时的ASIA分级（略）
表3 24例脊髓损伤患者ASIA评分情况（略）
3 讨论
3.1 跳水伤的特点
跳水伤常发生于每年的5～9月游泳高峰期，多见于海滩。患者多为年轻、健康、体格健壮的男性，由于缺乏跳水经验、对水深误判、受海浪冲击影响等原因，头向下过猛扎入浅水中，头部撞击水底或障碍物，引起头部运动突然停止，躯体由于惯性继续向前冲击颈椎，这种巨大的轴向冲击力通常合并屈曲压力，导致颈椎骨折并脱位，压迫后方脊髓引起颈髓急性损伤。跳水伤多发生于活动度相对较大的C5～C7，引起相应节段的脊髓损伤，对患者、家庭及社会影响巨大。据统计，美国每年新发800多例脊髓损伤患者中，跳水伤占10%～20%，但其中90%患者并发四肢瘫痪，对社会经济影响巨大，保守估计美国每年为此产生的医疗开支及患者丧失的生产力之和高达970亿美元［2］。
3.2 全身治疗
颈髓损伤早期救治中，全身治疗是治疗全过程的中心环节，对减少早期死亡率非常重要，其中，维持有效呼吸和足够循环血容量应贯穿于早期救治全过程。低灌注和缺血是脊髓继发性损害的重要机制，颈髓损伤早期,因交感神经受影响而引起低血压和脉搏缓慢,若收缩压维持在90 mmHg以上,就能保证脊髓的血供。因此，维持足够的循环血容量及血压稳定对脊髓的血流灌注尤其重要。
通常,C4 以上颈椎损伤,膈肌和肋间肌同时受累,必然导致呼吸功能障碍,引起呼吸衰竭,成为颈椎损伤早期死亡的首要原因。因此对C5附近的脊髓损伤，也需要密切观察是否出现呼吸困难，特别是完全性损伤患者，一旦出现呼吸困难，血氧饱和度下降，应毫不犹豫的行气管切开、呼吸机辅助通气，保证损伤的脊髓周围有足够的氧分压。此外，在全身治疗中还应该注意水电解质的平衡，补充足够的营养和能量，预防肺部感染等常见并发症。本组27例患者入院即给予24 h心电监护、鼻导管吸氧和营养支持治疗，无气管切开辅助通气。根据病情补液后血压控制在90 mmHg以上，并纠正酸碱平衡紊乱。
3.3 药物治疗作用
美国脊髓损伤研究会（NASCIS）提出，脊髓损伤后8 h内应用大剂量MP可以促进脊髓神经功能恢复［3］。目前已将MP作为急性脊髓损伤的首选药物，患者至急诊室即开始用药，一般于伤后8 h内即开始用药，持续用药24～48 h。基础研究显示伤后30 min，可见伤段脊髓灰质出血；伤后6 h，灰质开始坏死；伤后12 h轴突退变，白质出血，灰质开始坏死；24 h白质开始坏死，致该节段脊髓全坏死、失去神经组织［4］。可见，MP治疗的时间窗非常短，应控制在8 h之内，此时脂质过氧化反应、继发性缺血及化学性损伤等继发损伤剧烈演变，用药可以减轻继发损伤。12～24 h继发损伤趋于稳定，此时应用不但无益，反而增加并发症的发生率。由于我国急救不完善，(1)患者入院多在8 h以后，失去了用MP的机会；(2)患者常因经济情况欠佳限制了MP应用。本组中16例患者8 h内入院，严格按照标准进行MP冲击治疗，其中3例患者ASIA分级无改善，考虑原因为MP主要减轻脊髓继发性损伤，而患者预后跟原发损伤也密切相关，颈髓发生完全损害时，继发损伤的作用已很小；余13例患者均有不同程度的改善。本组11例8 h以后入院患者采用地塞米松冲击治疗，其ASIA分级无改善，仅评分有部分改善。
3.4 颅骨牵引
颅骨牵引的目的是颈椎制动、闭合复位、减轻脊髓压迫的程度以及减少脊髓继发损伤的几率，早期牵引还有助于脊髓神经功能的恢复［5］。颈椎颈髓损伤初期，在X线机监测下行颅骨牵引不仅给予颈椎确切的牵引，使颈椎得到即刻稳定性,减少继发性脊髓损伤；而且还能随时了解复位情况，调控牵引的重量或角度，确保了牵引效果，使颈椎骨折脱位在短时间内得到复位。既解除了脊髓压迫因素，又重建颈椎局部稳定性，为术后肢体功能恢复打下良好基础。因此，严格确切的牵引治疗，为进一步手术治疗赢得了时间，对提高疗效有着重要的作用。本组1例患者牵引致15 kg时剧烈颈痛，减轻重量后症状好转，余患者均于2 d内牵引复位。
3.5 早期手术减压和内固定治疗
脊髓损伤后决定其预后的因素除与原发损伤有关，还与脊髓持续受压的时间有关［6］，所以尽早解除压迫，恢复脊髓良好的血供，避免加重脊髓继发损伤，可显著促进脊髓神经功能的恢复。目前对颈脊髓不完全性损伤患者进行早期手术治疗基本得到医学界一致肯定，但对完全性损伤患者治疗上仍有争议，多数学者主张手术治疗［7］。因为损伤早期，对脊髓完全性和不完全性损伤的判断有时非常困难，部分住院时诊断为完全性脊髓损伤的患者，在随访时转为不完全性损伤，因此在急性颈脊髓损伤后3 d内，应按脊髓不完全性损伤的治疗原则积极治疗所有脊髓损伤患者。沈强等［8］研究发现伤后3 d内实施手术治疗，对完全性颈髓损伤患者，脊髓运动和感觉神经功能有部分改善。本组15例颈脊髓完全性损伤的患者，在随访时有3例ASIA分级获得不同程度的恢复，余12例中ASIA分级虽无变化，但其中7例患者运动和感觉神经功能较术前有部分改善。
Fehlings等［9］收集并分析了近10年内国际上发表的关于急性颈髓损伤早期手术治疗的66篇文献,尤其是近5年内完成研究的,包括临床研究及动物实验。研究发现：从动物实验角度，始终坚持早期手术减压促进神经功能的恢复；从临床研究角度，部分报道通过随机对照试验发现早期（72 h内）手术减压并不能改善患者神经功能，无临床意义；部分报道认为早期手术减压是安全的并可以促进脊髓损伤的恢复。其中La Rosa G等［9］利用META分析，发现伤后早期（24 h内）手术减压组，从统计学角度评价，其结果明显优于延迟手术及保守治疗组。综上所述，笔者认为急性颈脊髓损伤早期减压是一种合理的、安全的治疗方式，尤其是24 h内实施手术可以减少患者恢复时间，并且降低术后并发症。作者认为脊髓损伤24 h内，继发性损害严重，为死亡的高峰期，手术会增加风险及并发症，只有将全身状况调整到最佳状态时才可以手术，故采用临床上较为统一的伤后3 d内手术为宜。
本组27例随访病例，颈髓不完全损伤患者的ASIA分级明显提高，完全性损伤患者的ASIA分级无明显变化但其评分有不同程度改善。总之，对于脊髓不完全性损伤，作者认为早期采用手术减压、内固定并给予相应药物治疗，可以明显促进患者脊髓神经功能的恢复。对于完全性损伤患者，虽然患者的预后主要与脊髓原发损伤及受压时间有关，作者仍认为在全身状况允许的情况下，应早期手术纠正椎管畸形，彻底解除脊髓压迫，恢复脊柱的稳定性，可以降低患者的死亡率、减少并发症、降低住院及康复时间，并可促进部分脊髓节段功能恢复。
3.6 高压氧治疗
颈椎损伤可使脊髓组织发生不同程度和范围的出血、坏死，脊髓供血血管的功能失调致脊髓神经细胞供血不足而缺氧。改善脊髓组织缺氧是治疗脊髓损伤减少其并发症的重要环节。高压氧治疗脊髓损伤，(1)能够提高血氧张力，增加脊髓组织的含氧量，提高血氧弥散距离，从而可减轻脊髓水肿；(2)可以增加受损伤脊髓中的胶原合成，增加受损脊髓的氧分压，消除组织水肿，改善微循环，促使神经功能迅速恢复和神经轴突的广泛再生［10］。高压氧治疗急性脊髓损伤的效果是比较确切的，而且治疗越早，神经功能恢复越好，但患者往往需要经过外科处理后才接受治疗，作者建议手术后病情稳定者应及早接受高压氧治疗，本组27例患者均于术后3～7 d内行高压氧治疗，获得较好的效果。
总之，对于跳水致颈脊髓损伤的治疗，应强调早期综合治疗、多学科协同治疗。早期急救、对损伤脊髓行内外科综合治疗能最大限度的促进患者脊髓神经功能的恢复，减少并发症及死亡率。
(本文附图见加页1)（略）
【参考文献】
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作者单位：武汉大学附属中南医院骨科，武汉 430071；暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院脊柱外科，深圳 518020