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【摘要】 目的］探讨头环牵引外固定架治疗颈椎外伤的临床疗效。［方法］从1997年2月～2005年7月共收治129例颈椎外伤性骨折脱位患者。将129例病例随机分成2组，1组70例行头环牵引，其中31例头环牵引加背心带支架保守治疗，39例头环牵引加手术治疗(前路手术18例，后路手术17例，前后路联合手术4例)；另1组59例行颅骨牵引，其中13例颅骨牵引加支具保守治疗，46例颅骨牵引加手术治疗(前路手术22例，后路手术20例，前后路联合手术4例)。［结果］随访6～48个月，平均12个月。头环牵引与颅骨牵引对上颈椎骨折脱位的复位作用无明显差异；对下颈椎骨折脱位的复位作用，统计学处理显示头环牵引组要明显好于颅骨牵引组，复位所需时间比颅骨牵引组短，完全复位率高，减压充分，更有利于脊髓功能恢复，治疗后离床时间头环牵引组要短于颅骨牵引组，2组患者治疗前后脊髓功能Frankel分级均有改善。［结论］头环牵引外固定架可改善复位功能，对颈椎的牵引固定作用较颅骨牵引更为坚强稳定，使用安全方便。
【关键词】 颈椎； 骨折； 脱位； 头环牵引； 颅骨牵引
颈椎外伤性骨折脱位的急诊治疗恰当与否决定患者的预后，在伤后使颈椎骨折脱位尽快复位，稳定颈椎至关重要。本科应用头环牵引及颅骨牵引治疗颈椎外伤性骨折脱位，总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1997年2月～2005年7月收治颈椎外伤性骨折脱位129例，随机采用2种方法治疗，70例行头环牵引；59例行颅骨牵引(表1、2)。
表1 2组患者治疗前的一般情况（略）
表2 2组患者治疗前脊髓功能的Frankel分级情况（略）
1.2 方法
1.2.1 头环牵引 头环规格的选择，以头环的内沿与头皮之间的距离1.5 cm为宜。颅钉进钉点在两侧眉弓中外1/3上0.5～1.0 cm和相应平面的枕骨中线两侧(一般是在耳尖的后上方1.0～2.0cm左右)，局麻，将颅钉用扳手直接拧入皮肤至颅骨外板，先将对角线位置上的2枚颅钉拧紧，再拧另外2枚。颅钉的紧度应以头环不能再移动，患者感到头部有明显的紧箍感为止。一般认为旋以0.9 N.m的扭距比较合适，1～2 d后再将颅钉旋进一个螺纹的深度，以后每3～5 d再用扳手检查颅钉是否有松动，以保证颅钉的稳定。
1.2.2 颅骨牵引 自鼻梁正中至枕后结节划一纵线，两颞骨乳突尖端经颅顶划一横线，将颅骨牵引弓的轴对准以上二线交点，钩尖落在横线上的点，即钻孔部位。局麻，作小切口，用特制钻头在颅骨外板钻孔。将颅骨牵引弓的钩尖嵌入颅骨钻孔内，旋紧后即可加重量牵引。
1.2.3 牵引方法 上颈椎的牵引质量1.5～5 kg，牵引12～24 h后床旁摄X线片。根据骨折脱位的复位情况，调整牵引质量和角度，一般在5～7 d达到复位。下颈椎骨折脱位尤其伴有脊髓不全损伤的患者，采用快速牵引复位。牵引质量从1.5 kg逐渐增加，每小时增加1 kg，同时在床旁摄X线片，根椐受伤机制及摄X线片情况调整牵引方向，牵引质量不超过15 kg。牵引后1～5 d行颈椎内固定手术的患者在术后当时或3周之内拆除头环或颅骨牵引。保守治疗患者，头环牵引组在骨折脱位复位后即可佩戴Halo-Vest架坐起或离床活动。颅骨牵引组需要在骨折脱位复位后完全稳定后(一般3周左右)佩戴外固定装置坐起或离床活动。3个月后X线片复查，如脱位无复发、骨折已愈合，拆除头环及Halo-Vest架或外固定装置。
2 结果
头环牵引组牵引后，31例穿背心带支架保守治疗，39例手术(前路手术18例，后路手术17例，前后路联合手术4例)。颅骨牵引组牵引后，13例佩戴支具保守治疗，46例手术(前路手术22例，后路手术20例，前后路联合手术4例)。对2组129例患者进行随访，平均12个月(6～48个月)。得到结果如下(表3～6)。
表3 2种方法对颈椎骨折脱位复位所需时间的比较（略）
表5 2种治疗方法离床时间的比较（略）
表4 2种牵引方法复位情况的比较（略）
表6 2组患者治疗前后脊髓功能的Frankel分级情况(治疗后改善例数)（略）
1.头环牵引的复位时间较短，特别是在下颈椎损伤的病例(P<0.05)；
2.头环牵引的复位率在下颈椎损伤中高于颅骨牵引(P<0.05)；
3.离床时间(P<0.05)；
4.头环牵引更有利于脊髓功能的恢复(P<0.05)。
典型病例1，男，40岁，车祸致伤颈部，不全瘫，Frankel分级C级，影像学显示寰枢椎脱位，齿状突骨折。伤后6 h行头环牵引，1周后复查X线片，寰枢椎脱位复位，佩戴Halo-Vest架，1个半月后X线片显示寰枢椎及齿状突位置好，3个月后X线片显示齿状突骨折愈合，寰枢椎脱位复位良好，截瘫恢复。Frankel分级恢复到E级(图1)。
典型病例2，男，38岁，车祸致颈椎损伤，C6、7完全脱位，Frankel分级，A级。入院4 h行头环牵引，调整牵引质量和角度，12 h后C6、7脱位完全复位，行C5～7侧块和T1椎弓根螺钉钢板固定，C7椎板减压手术，术后2周拆除头环支架。术后6周上肢功能有部分恢复，Frankel分级恢复到B级(图2)。
3 讨论
颈椎外伤性骨折脱位是否尽快的复位和稳定颈椎，是决定患者预后的重要因素，对于通过单纯牵引即可达到复位和固定作用的上颈椎损伤，传统的颅骨牵引与头环牵引相比，在复位所需时间和复位比例上无明显差异。而对下颈椎损伤中的骨折脱位，颅骨牵引虽然可以持续大质量牵引，但牵引部位为两孔之间的线状固定，因此其复位功能不够完善。头环牵引是利用4枚颅钉与头环相连，调整头环的位置，即通过控制头颅的屈曲、伸展、侧屈和旋转，更容易达到牵引复位的目的，复位的效果要远远好于颅骨牵引，且复位时间也要明显短于颅骨牵引。
在头环牵引和颅骨牵引2组中，均有未能完全复位的病例，主要原因是小关节绞锁和骨关节韧带的严重损伤。此类病变应切开复位手术治疗。Johnson等［1］发现头环牵引外固定架可以限制96％的颈椎伸屈和侧屈活动，以及99％的旋转活动。因此，对于颈椎损伤的非手术患者，在病变基本稳定后，即可安装外固定架，使患者早期离床活动和功能锻炼，缩短卧床时间，避免因长期卧床而造成的各种并发症［2］。在本次随访中发现，头环牵引组平均离床时间2周左右，而颅骨牵引组必须要待软组织基本修复即3周后才能在其他的外固定装置保护下离床活动。
Abdu［3］认为在头环牵引固定下头和躯干间几乎不能活动，但2个颈椎椎体间仍存在相对的运动，因此，对严重的骨折脱位，因为颈椎的肌肉韧带等软组织已失去张力带作用，无论使用头环牵引还是颅骨牵引都会有部分病例不能复位，对这类患者应该在头环牵引下做颈椎内固定手术。
2组患者治疗前后脊髓功能的Frankel分级均有改善，但是统计学处理结果显示，头环牵引组要好于颅骨牵引组，可能原因是下颈椎骨折脱位使用头环牵引复位的病例，复位所需时间比颅骨牵引要短，完全复位的比例高。使脊髓更快、更充分的减压，有利于脊髓功能的恢复。
根据对本组患者的临床观察和复习文献［4～8］，头环牵引外固定架的适应证为：(1)上颈椎损伤如Jefferson骨折、Hangman骨折、枢椎齿状突骨折和寰枢关节各种脱位及不稳定；(2)不稳定型下颈椎损伤，如推体爆裂骨折、屈曲型和伸展型骨折脱位、多节段颈椎损伤；(3)颈椎肿瘤、颈椎结核、颈椎严重的退变以及类风湿性关节炎等疾病引起的颈椎不稳定；(4)上述各种损伤、疾病需手术融合，作为术前、术中、术后外固定保护的患者。
(本文附图见加页2)（略）
【参考文献】
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作者单位：天津市河西骨科医院，天津 300202；天津医院，天津 300211