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【摘要】 ［目的］回顾分析等离子冷消融技术治疗颈椎间盘突出症的临床疗效。［方法］2003年1月～2006年4月，应用等离子冷消融技术治疗127例（197个间隙）包含型颈椎间盘突出症患者。其中男81例，女46例；平均年龄49岁。其中C3、4间隙17个，C4、5间隙61个，C5、6间隙90个，C6、7间隙为29个。症状以持续性颈部疼痛和上肢根性症状为主，经过3个月以上保守治疗无效。MRI显示有颈椎间盘突出压迫神经根。全部患者术前及术后采用症状缓解率（VAS评分）和病患主观满意度分级进行疗效评估。［结果］124例患者术后症状即刻显著减轻，3例以上肢麻木为主诉者症状无改善。术后1周症状缓解率平均64%，主观满意度优良率达91%，术后平均随访18个月（6～31个月），末次随访时，平均症状缓解率47%，主观满意度优良率为62%。其中7例获得2年以上长期稳定疗效，15例症状回复接近术前，其余症状均有小部分反复，仍在观察中。本组未出现局部血肿、感染和神经损伤等并发症。［结论］临床结果显示冷消融技术创伤小、安全，对保守治疗无效而又暂无开放手术指征的包含型颈椎间盘突出患者显示出良好的治疗前景，并可作为开放手术的良好补充。
【关键词】 冷消融； 髓核成形术； 颈椎间盘突出症
等离子冷消融技术已成功地应用于其他医学领域并取得了不错的效果〔1〕。90年代末应用于椎间盘微创外科。本科于2003年1月开始应用该技术治疗颈椎间盘突出症，现将临床疗效报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组包括2003年1月～2006年4月间的127例197个间隙。其中C3、4间隙17个（8%），C4、5间隙61个（31%），C5、6间隙90个（46%），C6、7间隙为29个（15%）。男81例，女46例；平均年龄49岁。病史3个月～10年，平均2年。随访6～31个月，平均18个月。症状多以严重的颈肩部僵硬疼痛和上肢酸胀、灼痛、麻木的根性症状为主，多数伴有长期头晕头痛，经过多种保守治疗无效。锥体束征阴性。MRI显示有一个或多个节段颈椎间盘突出，压迫神经根，而脊髓无严重受压变性征象，4例就诊前接受过颈椎前路开放手术。
1.2 手术方法
采用仰卧位，侧位透视下体外克氏针定位病变间隙并作一水平标记线，取其与胸锁乳突肌内缘交界点作为穿刺点。1%利多卡因约0.2～0.5 ml局部浸润穿刺点及椎前筋膜，使用前外侧颈椎间盘造影入路，C型臂X线机侧位引导下用15G专用穿刺针于动脉鞘和内脏鞘间隙平行于病变椎间隙进入，直至正侧位透视均位于椎间隙中点，拔出针芯，沿针套旋转锁入颈椎专用汽化环，将汽化环通过电缆连接美国杰西公司提供的Arthro Care 2000型等离子低温治疗仪，按其标准颈椎操作程序进行手术。之后询问病人自主感觉，术后常规应用抗生素和甘露醇2 d，颈椎术后当天进流食，术后围领制动1周。
1.3 疗效评价标准
采用症状缓解率（VAS评分）指标和病患主观满意度〔2〕分级进行疗效评估。症状缓解率=（术前VAS分值-术后VAS分值）/术前VAS分值×100%。主观满意度分级：1级：症状基本消失，满意；2级：症状明显减轻，满意；3级：症状部分减轻，不满意；4级：症状无改变；5级：症状加重。1、2级为满意度优良。
2 结果
124例术后自诉头部清醒感，上肢酸胀、灼痛、麻木即刻显著减轻，以前2种症状缓解程度最明显，3例以单纯手或上肢麻木为主诉者症状无改善。其中7例获得2年以上长期稳定疗效，15例症状回复接近术前，其余疗效均有不同幅度回退（表1）。麻木症状均缓解不明显。术后1周症状缓解率平均64%，主观满意度优良率达91%，术后平均随访18个月（6～31个月），平均症状缓解率47%，主观满意度优良率为62%（表2）。所有病例均未行术中造影，术后未出现局部血肿、感染和血管神经损伤。
表1 127例颈椎间盘突出患者主观满意度评定结果（略）
3 讨论
3.1 应用优势和局限性
等离子冷消融技术利用对靶组织融切和皱缩的特性达到椎间盘内减压作用。可控、低能量的特性使其在安全性上较化学溶核术、激光气化术〔3〕有显著提高，本组未发生1例血管神经损伤。为了追求临床疗效的最大改善，对于部分病例，作者术中往往将汽化环位置尽可能接近突出部位，术中不可避免地会出现一过性神经根激惹现象，甚至导致上肢弹跳，但术后均无出现神经损害症状。同时冷消融技术的低能量特性又决定了其减压范围的有限性，消融术减少盘内容积远不到10%〔4〕，本组11例疗效显著的病例术后1周内MRI多未显示明显改变或仅有极微小的消退（图1），但Case等〔5〕研究显示椎间盘内极小量的容积减少也会带来盘内压的较大幅度降低，所以压力即使有小部分减低，其症状也会明显减轻或消失，这一结论对冷消融术的临床有效性作出了理论诠释。Nardi〔6〕也提出虽然临床随访结果证实了疗效的稳定性，但术后症状改善并不总伴随MRI上突出髓核的消退。
3.2 应用疗效分析
冷消融技术治疗腰椎间盘突出症疗效报道相差很大。Sharps〔7〕和Singh〔8〕于2002年相继报道该技术可以显著缓解因腰椎间盘病变引起的腰腿痛症状，并获得了1年以上随访。而作者〔9〕2005年曾报道1组腰椎39例，1年内末次随访主观满意度优良率仅为31%。颈椎疗效相比腰椎则大相径庭。Nardi〔6〕最近报道1组连续50例接受颈椎冷消融术的患者，随访4个月，40例术后症状完全缓解。本组127例18个月随访主观满意度优良率也为62%。
适应证选择是影响冷消融术疗效的最重要因素。作者总结临床最佳适应证为：肩颈部疼痛沉重伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木并可伴有散乱的交感症状（尤以头晕、头沉、耳鸣为主）的中青年颈椎间盘突出症患者，保守治疗无效却又严重影响日常生活，MRI显示突出间盘以包含型张力型突出为主。可能的机理有：（1）以疼痛为主的患者其受压神经纤维痛觉传导功能正常，一旦压力减低，症状可以迅速缓解；（2）位于纤维环周围结缔组织中的连接于脊神经和交感链之间的交通支，常为椎间盘病变相关的炎性介质致敏，引发疼痛和（或）一系列临床上散乱的交感症状〔10〕，冷消融术可作用于这些神经支，起到去神经支配作用，从而缓解此类临床症状，这可能也是该术式能在很有限的减压范围产生显著临床效果的另一主要因素；（3）矢状位MRI突出间盘呈箭头形（张力型），提示椎间盘张力大是主要致病因素，而压迫不十分严重，临床疗效好；如果矢状位MRI突出间盘呈蘑菇形（压迫型）（图2），说明髓核已向椎体后上下缘延伸，纤维环已松弛，压迫是主要致病因素，张力为很次要因素，临床疗效不理想；（4）患者年龄越轻，椎间隙高度丢失越少，MRI上T2加权相椎间盘黑化程度越低，预示冷消融术所作用的靶组织条件越好，即椎间盘髓核水分丢失越少，Ⅰ、Ⅱ胶原间黏合物质越丰富，这样融切和皱缩的作用特性发挥越充分，临床疗效越趋于稳定。
图1患者，男，47岁，颈肩痛（略）
1a.C6、7椎间盘突出，消融术后疗效稳定
1b.术后1周MRI示突出间盘并无显著消退
图2矢状面T2加权相（略）
2a.压迫型椎间盘突出
2b.张力型椎间盘突出
3.3 应用技术要点
部分颈部较短的患者，C6、7间隙术中透视显示不清，只需叮嘱患者主动使肩部下沉即可，本组无1例需助手辅助牵引。穿刺困难主要出现在椎间隙前缘前纵韧带骨化和钙化的病例。如部分骨赘未完全封闭前缘间隙，椎间隙高度丢失不多，均可试行穿刺，少数病例术前X线片显示无骨赘，而穿刺过程中却出现进针受阻，系因韧带骨化不全，而软骨不显影造成，术前应有心理准备，并向患者交代清楚，以上2种情况穿刺时不能按标准操作，作者采取在较薄处捻进式进针，交替顺时针、逆时针旋转刺穿骨赘，这样可以顺利进入间隙又可避免突然落空刺入过深。应该注意的是：大多伴有较大骨赘的间隙都伴有椎间隙高度的显著丢失，这时应综合考虑，放弃消融，因为即使勉强穿刺成功，由于髓核退变程度重，术后盘内压力降低程度与年龄髓核退变水平成负相关〔11〕，将大大影响术后疗效。
对于突出髓核过于偏近椎间孔的病例，先行标准消融操作后，可调整角度深度再次置针，将穿刺针置于正位旁开（突出侧）棘突中点2 mm，侧位超过间隙中点2 mm处，使消融尽可能接近突出部位，从而最大程度提高术后缓解率。
3.4 应用范围扩展
以下情形应用冷消融术可起到对开放手术的有益补充：（1）有开放手术指征、临床症状严重的多节段椎间盘突出，实施开放手术节段有争议者，可根据冷消融术后症状缓解情况判断各病变间隙在临床症状中所占比重，从而在降低手术创伤的同时提高手术疗效。本组3例进行了这种术前的诊断性治疗，即刻缓解率均达到60%以上，依据即刻疗效的分析，半年内均只进行了前路1个主要间隙的开放手术减压，疗效满意。（2）在多节段颈椎间盘突出的病例中，行前路主要间隙减压术后经常会出现相邻未减压节段神经根支配区残留症状，这也是导致颈椎前路手术疗效报道不一的主要因素之一。作者对4例此类患者实施冷消融术，获得满意的临床效果。
包含型颈椎间盘突出的自然转归极少出现突出物质回缩从而受压神经根得以减压，这类患者对理疗或药物等保守治疗反应很差，而开放手术早期又应该尽量避免〔4〕，如果适应证选择合适，技术操作精细，等离子冷消融技术安全、有效、无并发症，是一种理想的选择，同时又可以作为颈椎开放手术的有益补充。
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作者单位：解放军总医院第一附属医院骨科，北京 100037