全膝关节置换术中关节周围局部注药镇痛效果的研究

【摘要】  ［目的］围手术期使用鸦片类药物或椎管内麻醉镇痛会带来很多副作用。良好的围手术期镇痛有利于康复，增加患者对医院的满意度，减少住院时间。作者做全膝关节假体周围注药疗效的研究。［方法］38名全膝关节置换患者随机分为2组：一组接受吗啡、布比卡因、甲强龙、肾上腺素，而另外一组不接受注药。围手术期镇痛方案标准化。所有的患者术后48 h接受患者自控式的镇痛，随访采用标准化镇痛方案。可视模拟的疼痛评分，记录患者在术前、术后和术后6周的疼痛评分。并衡量术后特定时间点的自控镇痛消耗量，全面的镇痛要求。［结果］接受注药的患者术后24 h注药组为（28.26±8.14）mg，对照组为（40.16±9.17）mg，t=4.229，P=0.00，注药组对镇痛的需求量显著降低；术后48 h注药组为（48.79±11.43）mg，对照组为（66.58±10.93）mg，t=4.904，P=0.00，注药组对镇痛的要求显著降低。在术后24、48 h使用的自控镇痛明显减少。术后复苏、术后4 h、术后1 d时的疼痛评分降低。未发现心脏和中枢神经系统的毒性。［结论］全膝关节置换术中注射多种药物显著的降低了患者自控镇痛，提高了患者满意度，并且未见明显副作用。

【关键词】  全膝关节置换术； 镇痛； 关节周围

　　全膝关节置换术是治疗膝关节退行性变的一种有效方法，全膝关节置换术后带来很大的术后疼痛。良好的镇痛对膝关节的恢复非常重要，并可影响全面的疗效〔1〕。
   
　　硬膜外镇痛非常有效，但是带来一些副反应，如脊髓性头痛、神经源性膀胱、低血压、呼吸量不足、肺高压、心脏失代偿和椎管内感染等。股神经和（或）坐骨神经阻滞可以增加术后镇痛效果，减少其他镇痛药物的用量，但是其带来其他的并发症，如肌力降低和神经损伤〔2〕。使用吗啡类药物，患者自控性镇痛或者其他方法可有效减少疼痛，但是带来其他的副作用，包括恶心、呕吐、呼吸低潮气量、精神萎靡、瘙痒、肠蠕动降低和尿潴留。
   
　　手术伤口局部镇痛带来的全身性副作用很少，是一个不错的选择。不同的药物在全膝关节置换术中关节内注射可以减少术后镇痛要求，使患者尽早出院。有文献报道〔3〕，术中吗啡关节内注射的随机对照研究发现膝关节手术后镇痛效果良好。
   
　　本试验对全膝关节置换术关节周围包括软组织进行大剂量局部麻醉药物镇痛的安全性和有效性进行研究。
   
　　1  材料与方法
   
　　由固定手术医生组对退行性膝关节炎和风湿性膝关节炎进行全膝关节置换术。同时行双膝关节置换术、以前行髌骨切除术、急慢性膝关节感染、规律的使用镇痛药物，心理疾病、神经肌肉传导障碍、重大的系统性疾病（心衰、肾功能不全、凝血功能紊乱），已知对使用药物过敏或耐受的患者被排除。
   
　　注射药物中包括8 mg吗啡，200 mg布比卡因，40 mg甲强龙，0.3 mg的肾上腺素。在手术室加入生理盐水40 ml混合。植入假体前在关节囊后方、内外侧副韧带处注20 ml。小心操作，避免注射过多浸润到腓总神经。放入骨水泥后在股四头肌装置和支持带组织处注射20 ml混合液。剩余部分用来浸润脂肪和皮下组织。
   
　　术中采用全麻或者局部麻醉。麻醉方案标准化。不使用额外的长效麻醉，椎管内麻醉使用10～15 mg布比卡因。所有患者术后48 h内接受自控性镇痛。在术后24 h内的不同时间点患者自控镇痛药物的消耗量，转换为吗啡的量来进行2组间的比较。患者使用可视模拟数值评价在术前门诊（术前2～3周）、手术当日、术后复苏时、术后住院期间、术后6周随访等不同时间点，休息和活动时的疼痛。疼痛和满意度的可视模拟数值评分从0 mm（无痛或非常不满意）到100 mm（剧烈疼痛或非常满意），其中按每10 mm递增分值。记录任何的心脑血管、脑神经系统的毒副作用，或者伤口的并发症。采用两样本比较的t检验（P＜0.05）作为检验水准，进行t检验。使用SPSS 13.0统计软件进行分析。
   
　　2  结果
   
　　通过可视模拟评分，接受注药组在术后复苏和术后1 d时的满意程度明显高于未注药组（P=0.000和P=0.000），术后5 d以后的满意度无显著性差异（P＞0.05）。通过可视模拟评分，疼痛程度在术后复苏、术后4 h、术后1 d时明显降低（P=0.000、P=0.000和P=0.000）。在术前、术后5 d以后的疼痛计分未见显著性差异。
   
　　注药组的患者对自控镇痛的需求与对照组的患者相比，术后24 h注药组为（28.26±8.14）mg，对照组为（40.16±9.17）mg，t=4.229，P=0.00，注药组对镇痛的需求量显著降低；术后48 h注药组为（48.79±11.43）mg，对照组为（66.58±10.93）mg，t=4.904，P=0.00，注药组对镇痛的要求显著降低。
   
　　未见心血管和中枢神经系统毒副作用。
   
　　3  讨论
   
　　直接在手术部位给药镇痛带来的全身系统性副作用很少，是一个非常吸引人的选择。全膝关节置换所致的创伤改变了术后2 d内神经系统的敏感性。传入神经元的阈值降低，提高了中枢神经的兴奋性。这些改变使手术后疼痛超敏，降低了手术部位和周围未损伤组织的疼痛阈值，提高了对有害刺激的反应〔4〕。预先的镇痛降低了中枢神经系统的敏感性，提高了对术后疼痛的控制。可能是预先的中枢性疼痛激活机会窗口有限的原因。
   
　　作者浸润混合物中包含吗啡、布比卡因、甲强龙、肾上腺素4种有效成分。在周围炎性组织中出现Opioid鸦片样物质受体。这些受体在手术创伤后数小时内出现，被认为是影响中枢神经系统的传入感觉的输入，吗啡可与鸦片样受体结合，降低疼痛。甲强龙可抑制产生炎性介质的类花生酸途径，从而降低了周围致敏作用和伤害性感受器的激活。布比卡因是一种长效麻醉药物，并且带来的心血管和中枢系统的毒性很少，患者可以耐受较大的剂量。注射后20～30 min即可达到最大的血药浓度。虽然布比卡因的主要作用是阻滞了周围伤害感受器的激活，其对人体黏膜细胞也具有一定的抗炎作用。肾上腺素将药物局限在注射部位，从而降低了药物的毒性。总之，术中关节周围注射多种药物有效的降低了全膝关节术后患者自控性镇痛的需要，提高了患者的满意度，并且未出现明显的危险性。
   
　　本研究还存在很多不足之处，如样本例数较少，所有的患者均使用了COX2抑制剂（塞来昔布），因为其有引起心血管危险的可能〔5〕。而且，作者试验中还使用了盐酸羟考酮、对乙酰氨基酚类止痛药。为了降低麻醉药品的副作用，多种注射药物方案应该避免使用其他类药物镇痛。另外，还使用了抗凝药物等，这些药物的使用对本研究的结果是否存在着一定的影响，有待于进一步的研究。并且虽然本实验中未见到心脑血管、中枢神经损害等并发症，但是有必要进一步证实药物的血药浓度。
   

【参考文献】
  　　〔1〕 Strassels SA,Chen C,Carr DB.Postoperative analgesia:economics,resource use and patient satisfaction in an urban teaching hospital［J］.Anesth Analg,2002,94:130137.

　　〔2〕 Wang H,Boctor B,Vetoer J.The effect of singleinjection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement［J］.Reg Anesth Pain Med,2002,27:139144.

　　〔3〕 Pascal,Vendittoli,et al.A multimodal analgesia protocol for total knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am,2006,88:282289.

　　〔4〕 袁红斌，朱秋峰，等.膝关节镜术后关节腔内注射芬太尼镇痛效果的临床观察［J］.中国矫形外科杂志，2006,14（14）:11041105.

　　〔5〕 Brophy JM.Celecoxib and cardiovascular risks［J］.Expert Opin Drag Saf,2005,4:10051015.

作者单位：广州市第一人民医院关节外科，广州市人民北路602号 510180