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【摘要】 ［目的］探讨应用椎弓根成形术治疗椎弓根溶骨病变的方法以及治疗效果。［方法］在CT或者高分辨率的双C型臂X线机透视导引下，通过专用穿刺针将骨水泥注射到椎弓根破坏部位，并对穿刺的准确性、注射剂量、临床效果以及并发症进行观察和讨论。［结果］本院自2002年12月～2006年4月，共实施5例，全部病例手术后2～24 h症状缓解。病人能够活动，停用止痛药物，恢复日常活动，改善了生活质量。手术后CT扫描无椎管内泄漏。［结论］尽管椎弓根部位解剖结构复杂，穿刺注射难度大，只要正确掌握方法是治疗椎弓根溶骨破坏的有效方法。
【关键词】 椎弓根； 成形术； 溶骨病变； 经皮穿刺
椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折、椎体的肿瘤取得很好的临床效果，因为其微创、见效快等特点被越来越多的人所接受。涉及椎弓根区域的溶骨病变由于病变临近一些重要的结构，如内侧的脊髓、内侧和下部的神经根，容易产生严重的临床症状，而且椎弓根的容量很小，椎弓根溶骨性病变的经皮介入治疗观察水泥的弥散非常困难，非常容易发生潜在的并发症。本院自2002年12月～2006年4月，共实施5例，取得了满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男性4例，女性1例；年龄48～76岁。症状：持续性腰背痛，夜间明显，活动后加重。肋间神经痛2例。所有病人都需卧床，大量服用或者肌注止痛药物才能部分缓解疼痛。查体：病变部位有扣击痛，无神经压迫体征。
1.2 病变部位
T8左侧椎弓根1例，T12右侧椎弓根1例，L1左侧椎弓根1例，L5右侧椎弓根1例，S1左侧椎弓根合并椎体病变1例。溶骨病变原因：多发性骨髓瘤1例，转移癌3例，血管瘤1例。
1.3 治疗方法
全部病例在实施手术前通过穿刺病理明确诊断。
导向：CT下手术2例，血管造影机下手术3例。
操作方法：CT下手术病人，俯卧位，CT首先确定进针点和进针角度，并在体外做好标记。
按照病灶的大小和扫描的层数，计算病灶的容积，估计骨水泥的注射剂量。常规消毒，铺无菌单，进针点局部麻醉，满意后按照CT确定的进针深度、角度进针，并扫描确定穿刺针到达部位是否满意，满意后调制骨水泥，按照手术前计算的容积略少于计算量0.2～0.5 ml注射骨水泥，立即进行扫描，充填满意后退出穿刺针，压迫穿刺点5 min，无菌敷料包扎。
在血管造影机下手术病人，先在CT下确定穿刺点和穿刺角度、深度以及所需骨水泥剂量。
常规消毒，铺无菌单，进针点局部麻醉，满意后在透视适时监测下穿刺，到达病变部位后，按照预先计算的骨水泥剂量注射，严密注视骨水泥弥散方向和充填情况，满意后停止注射。
退出穿刺针，压迫穿刺点5 min，无菌敷料包扎，手术结束。
2 治疗结果
全部病例手术后2～24 h症状缓解。手术后CT扫描无椎管内泄漏。病人能够活动，停用止痛药物，恢复日常活动，改善了生活质量。转移癌病人1例因合并脑转移于手术后3个月死亡。1例多发转移手术后6个月死亡。3例健在，无症状复发。
2.1 典型病例介绍
患者，女，76岁。主因腰背疼痛2个月，加重10 d住院。腰背疼痛呈持续性，活动后加重，依靠大量镇痛药物控制疼痛，能下床活动。查体：T8椎体平面处叩痛，并肋间神经放射痛。CT扫描显示T8椎弓根破坏，椎体完好（图1）。全身检查发现髂骨、颅骨均有多发“穿凿样”病灶，穿刺活检病理报告：骨髓瘤（图2）。在CT定位导引下行椎弓根成形术，手术顺利，注射骨水泥1.2 ml，复查CT无骨水泥外漏（图3），手术后疼痛缓解，停用止痛药物，能够从事日常活动。手术后2周行放射治疗。随访病人症状无复发，仍健在。
图1T8右侧椎弓根破坏（略）
图2显示浆细胞成分为主，病理诊断为多发性骨髓瘤（×400）（略）
图3椎弓根成形术后，骨水泥无外漏（略）
3 讨论
椎弓根临近一些重要的结构，如内侧的脊髓、内侧和下部的神经根，病变对神经根刺激明显，临床症状严重，疼痛剧烈，常常合并有神经刺激症状，特别是胸椎，最容易产生肋间神经痛，病人难以忍受，严重影响生活。药物对于缓解骨痛作用是有限的。放疗90％以上得到部分缓解，但是这种作用要在10～20 d以后才得以体现〔1〕，且不能够加强破坏骨的强度，却有明显的副反应。病人的体质差，难以接受创伤大的开放手术。椎体成行手术在临床上广泛应用，取得了很好的临床效果，特别是难以接受开放手术的椎体肿瘤病人，治疗后症状得到明显缓解，生活质量明显改善。因为其微创、见效快等特点被越来越多的人所接受。在影像引导下向溶骨性椎弓根病变注射骨水泥称为椎弓根成形术（percutaneous pedicleplasty，PPP）〔2〕。椎弓根临近一些重要的结构，而且椎弓根的容量很小，因此实施穿刺技术要求高，观察水泥的弥散非常困难，致使椎弓根溶骨性病变的经皮介入治疗非常容易发生潜在的并发症。正因为如此有人称之为椎体成形中具有挑战性的技术〔2〕。
3.1 如何提高治疗效果，需要注意以下几点:（1）导引影像设备的选择：作者认为选择CT定位，高质量的双C型臂操作最佳。在治疗中，应用标准的单根穿刺针精确的放入椎弓根病变内，应用正位及侧位透视监测水泥的弥散。术中在正位下仔细调整角度，以获取椎弓根内侧最佳可视效果。如果椎弓根模糊，内侧边界不清晰无法选择此方法，就使用造影设备结合CT监视水泥的注射，但据作者的体会，CT空间分辨率和实时性还不足与高质量的双C型臂造影机相媲美，不能够实时监测注射骨水泥的弥散方向，容易造成骨水泥的泄露，导致一些并发症的发生。如果设备条件有限，没有高质量的双C型臂X线机，应用CT也可进行。在单独使用CT时，要准确定位，术前按照扫描的层数及病灶的大小，计算病灶的容积。经过CT扫描证实穿刺针在预计的病灶内方可进行骨水泥的注射，先注射计算计量的2／3，扫描证实无外漏后，再追加注射，直到满意为止。新型的平板血管造影机、多排螺旋CT的使用，使得该手术操作会越来越准确、简单。（2）为了达到穿刺准确到位，作者设计了椎体成形穿刺定位导向器〔3〕，能够按照CT测量的角度、深度，准确穿刺到位，使手术操作更加简单、便捷、安全。（3）充填材料的选择，作者认为使用骨水泥流体性能好，容易注射，治疗效果好。（4）为了提高疗效，作者主张手术后2周左右，进行辅助的放射治疗。可以使缓解疼痛的效果更持久，对延续生命也有好处。
3.2椎弓根成形治疗椎弓根溶骨病变缓解疼痛的原理与椎体成形的原理一样有以下几点：（1）骨水泥稳定了被破坏的椎弓根，减少了对周围神经的刺激。（2）骨水泥在聚合反应时产生52 ℃～93 ℃的温度，正是射频消融治疗杀死肿瘤细胞的温度〔4〕，可使肿瘤细胞坏死，同时破坏组织内的神经末梢，使得疼痛消失或者缓解。（3）血流阻断和占位效应。注射骨水泥时，挤压肿瘤组织，使肿瘤内压力明显升高，微环境变化造成局部缺血，部分肿瘤细胞坏死。
尽管椎弓根部位解剖结构复杂，穿刺注射难度大，只要正确掌握方法是治疗椎弓根溶骨破坏的有效方法。但是为了治疗安全、有效，最好具备高质量的影像设备并熟练掌握穿刺技术以后再开展。
【参考文献】
〔1〕 李麟荪，贺能树.介入放射学（非血管性）［M］.北京：人民卫生出版社，2001,343347.
〔2〕 Murphy KJ，Deramond H.Percutaneous vertebroplasty in benign and malignant disease［J］.Neuroimaging Clin N Am，2000，10（3）：535545.
〔3〕 宓士军，高景春.椎体成形术穿刺定位导向器临床应用体会［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（22）：1751.
〔4〕 Taniwaki Y，Takemasa R，Tani T，et al.Enhancement of pedicle screw stability using calcium phosphate cement in osteoporotic vertebrae：in vivo biomechanical study［J］.J Orthop Sci，2003，8：408-414.
作者单位：河北省唐山市丰润区人民医院，064000