动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

【关键词】  动力髋螺钉内固定治疗老年股骨

 
　　股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，随着社会人口老龄化，其发生率有逐渐上升趋势，随着内固定技术及围手术期管理水平的提高，更多的学者主张手术治疗，临床上内固定方法较多，但不同术式各有利弊［１、2］。动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)是目前治疗此种骨折理想的内固定材料。作者自1998年1月～2004年7月采用DHS对52例65岁以上老年人股骨粗隆间骨折进行治疗，取得较为满意的疗效。现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料
   
　　本组52例，其中，男20例，女32例。发病部位：左侧22例，右侧30例，年龄65～87岁，平均为72岁，伴有高血压病28例，糖尿病12例，心脏病4例，慢性肺部感染8例。

　　1.2  手术方法
      
　　采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，病人取仰卧位，在患肢股骨大转子向远侧作侧方直切口，切开阔筋膜及股外侧肌膜，暴露大转子及其下方10 cm长股骨的外侧骨面，在C型臂X线机监视下进行牵引、撬拨复位，复位满意后，在大转子顶点下方2～2.5 cm水平，用130°股骨颈干角定位器，选外侧皮质前后位的中点，前倾角15°打入2.5 mm的克氏针作导引针，C型臂X线机定位，再次确定导针方位及准备固定之滑动钉长度，经滑动钉组合绞刀扩孔和攻丝后，置入滑动螺钉，外接接骨板置于股骨的正外侧，分别打入皮质骨螺钉固定于股骨干。对小粗隆存在骨折患者，可用1枚拉力螺钉进行固定，若复位困难患者，不必强求复位及固定；对滑动钉进钉部位恰好在骨折平面时，DHS近心端固定不牢靠，可在大粗隆部增加一松质骨螺钉，应用一道双股钢丝与滑动钉之接骨板捆扎固定以成一体，增强稳定性；对于粗隆间粉碎严重患者，可予以应用钢丝捆扎固定，随后应用DHS进行内固定。在骨折周围适当作植骨，或植入羟磷灰石等活性成份，以利于骨愈合(图1、2)。放置硅胶管引流。

　　图1  股骨粗隆骨折术前（略） 

　　图2  股骨粗隆骨折DHS内固定术后（略）

　　1.3  围手术期的治疗管理
   
　　患者入院后常规全面检查，尤其是心肺功能，改善心功能，纠正水电解质及酸碱平衡，控制糖尿病及心肺基础疾病，予以胫骨结节骨牵引，加强翻身叩背等护理指导，促进血液循环，预防深静脉血栓，预防褥疮及肺炎。在手术后，应继续巩固这些治疗及护理措施。术后慎用止血药物，并在术后第1 d起，增用低分子肝素皮下注射1～2周，并口服小剂量阿斯匹林等药。术后48 h左右鼓励患者坐起，并逐渐进行髋、膝关节被动活动，4周扶拐下地活动，部分负重，4个月完全负重［3］。

　　2  结果
   
　　本组52例病人，均经动力髋螺钉内固定，12～24个月随访，平均11个月。骨折均愈合，骨折愈合时间3～7个月，平均30周。围手术期无深静脉血栓、脂肪栓塞、肺炎、褥疮或心肌梗塞等严重并发症发生，无手术切口感染及死亡，无明显髋内翻畸形，但2例发生尿路感染。按黄公怡临床评定标准［3］，本组优36例，良11例，可5例，优良率90.4％。

　　3  讨论

　　3.1  手术适应证的选择
   
　　股骨粗隆间骨折的治疗方法有保守疗法和手术疗法，保守疗法需2～3个月的卧床牵引治疗，长期卧床带来的肺部感染、泌尿系感染、静脉栓塞及褥疮等并发症严重威胁病人生命。非手术治疗还将存在骨折端移动，引起骨折周围疼痛，使患者不能接受翻身等护理，同时也不利于康复功能锻炼，也是导致老年人心脑血管疾病发作及加重的重要诱因。因此，有报道股骨粗隆间骨折的死亡率非手术治疗比手术治疗高4.5倍［4］。因此股骨粗隆间骨折在无严重的心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，尽早使病人离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。DHS内固定手术方案可以满足大多数股骨粗隆间骨折的要求，DHS治疗股骨粗隆间骨折近年多有报道，认为它具有结构坚固及动、静加压作用，患者可早期下床活动等优点［5］。

　　3.2  DHS手术特点
   
　　(1)DHS内固定手术要求显露的手术野小，术中没必要对股骨前后及转子以上行过多的分离，在术前定位良好的前提下，术中只显露转子及下方的股骨外侧即可，术中出血少，操作简便;(2)首选显露股骨上段及粗隆间，不必过多及过早切开骨折远段股骨周围之股外侧肌群，减少手术时渗出血，对骨折粉碎严重者，可在复位时应用钢丝捆扎内固定;(3)在打导针时务必应用进针定位器，以保证接骨板在固定时能与股骨外侧紧贴，以避免滑动钉入口骨质劈裂，及预防髋内外翻畸形;(4)固定滑动钉不宜过长，应控制在不超过股骨头关节面下1 cm。

　　3.3  重建小转子周围的内侧支持结构
   
　　小转子周围的骨结构是抗压力骨小梁集中部位，对上方的股骨距有一定支撑作用，若手术时条件许可建议予以重建，最好应用1枚拉力螺钉固定，有利于髂腰肌屈髋功能发挥，减少术后疼痛，预防后期髋内翻畸形。有报道称小转子及股骨距骨折片如不复位固定或固定不牢负重时可引起骨结构破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形，其发生率高达10％～20％［6］。

　　3.4  围手术期并发症的预防与术后康复治疗
   
　　老年人术前常有多种合并症存在，对创伤、应激代偿能力差，创伤及术后的应激反应可使病情变得更加复杂。及时、正确地处理围手术期并发症，关系到病人能否完全康复。术后给予足量有效的抗生素，纠正贫血或低蛋白血症，预防并纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，积极治疗内科原有疾病。高龄、卧床、下肢外伤制动和手术是下肢深静脉血栓形成的高危因素。根据老年患者状况和粗隆间骨折类型，结合各种固定物特点和骨折类型，术后应尽早积极行踝关节活动及股四头肌训练，以利于预防废用性肌萎缩及下肢深静脉血栓形成，术后1周行髋膝关节功能锻炼，必要时可借助CPM(continuous passive motion)机进行。一般3～4周后可扶拐下地，对合并小粗隆骨折或明显骨质疏松的患者，可乘坐轮椅户外活动，不宜过早负重，以减少内固定物断裂松脱及髋内翻等并发症发生。

【参考文献】
  　　［1］ 付梓新，顾开宏，吴荣林，等．股骨粗隆间骨折手术治疗方法进展［J］．现代中西医结合杂志，2006，15(4)：547-548．

　　［2］ 刘文庚．DHS内固定治疗高龄股骨转子间骨折的评价［J］．中国临床解剖学杂志，2006，24(2)：219-220．

　　［3］ 张纯，姚明，贺西京，等．老年髓部骨折术后早期并发症对疗效的影响［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(6)：422-424．

　　［4］ 黄公怡，文良元.转子间骨折［J］．中华骨科杂志，2003，23（8）：637-640.

　　［5］ 陈联源，张嵩图，郑玉堂，等.股骨粗隆间骨折内固定的选择［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(8)：551-553.

　　［6］ 朱通伯，戴尅戎.骨科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1999，321-322.

作者单位：南京军区福州总医院95临床部骨二区，福建 莆田 351100