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【摘要】 ［目的］探讨在康复锻炼中采用肘外翻练习在预防小儿肱骨髁上骨折后肘内翻中的作用。［方法］将133例肱骨髁上骨折患儿随机分为2组，其中对照组术后采取骨科常规康复锻炼方法；肘外翻练习组术后除常规功能锻炼外同时遵循桡侧嵌插，尺侧分离的原则行肘外翻练习。［结果］所有病例都得到1～2年的随访，平均1.5年,治疗效果：肘外翻练习组优良率91.2％，对照组优良率78.5％;肘外翻练习组肘内翻发生率7.4％，对照组肘内翻发生率20％，无论是优良率还是肘内翻发生率，2组间都有显著性差异(P<0.05)，肘外翻练习组疗效明显优于对照组。［结论］在小儿肱骨髁上骨折术后的康复中应用肘外翻性练习可以有效预防肘内翻的发生，使患儿肘关节的功能得到最大程度的恢复。
【关键词】 肱骨髁上骨折； 肘内翻； 康复
肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，多发生于10岁以下儿童。肘内翻是儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症，它可以发生于任何治疗方法，根据近年国内外文献报道，如何降低肱骨髁上骨折后肘内翻的发生率至今对临床医生仍是个富有挑战性的难题［1］。近年来，作者对康复锻炼中采用肘外翻性练习在降低肘内翻发生率中的作用进行了观察。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择自2000年6月～2004年10月间在本院治疗的肱骨髁上骨折患儿133例作为研究对象。全部病例均为非开放性骨折，无血管、神经损伤，且均为尺偏型。2组患儿的一般情况、伤情及治疗方法等方面均无显著性差异，具有可比性。所有患儿随机分为对照组和肘外翻性练习组。
表1 2组患儿接受治疗方法比较（略）
注：*2组同项比较经卡方检验，无显著性差异(P>0.05)卡方值：2.53
2 治疗方法
2.1 治疗方法的选择
对所有病例均先试行手法复位，复位成功后使用石膏外固定或经皮穿针内固定后石膏外固定。若属难复型骨折不强求多次手法复位而改行切开复位双侧克氏针交叉内固定。若就诊较晚，肿胀严重局部皮肤条件较差的病例待3～5 d水泡吸收后再行整复固定。
2.2 操作要点
(1)伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲90°～100°，屈曲型骨折复位后固定肘关节于半屈伸位40°～60°位置2周，以后逐渐将肘关节屈曲至90°。所有病例均前臂旋前位固定。要密切关注患儿末梢血运及感觉变化情况，高度警惕Volkmann缺血挛缩和神经损伤等不良后果；(2)穿入内侧克氏针时，应与肱骨干纵轴呈40°，向后倾斜10°以避免损伤桡神经。2克氏针应在骨折近端数毫米的中部，而不是在骨折处交叉，以获得坚强的固定。应遵循矫枉过正的原则，维持固定在轻度桡偏。
2.3 术后康复锻炼
对照组：第1阶段：石膏固定术后1～7 d，因骨折处尚不稳定，水肿较重，以握拳运动为主。第2阶段：8 d至拆除石膏前：骨折水肿已基本消退，如有必要，可更换石膏。可以进行肩关节前屈、后伸、外展、内收以及小范围的旋转运动，以及腕关节的掌屈和背伸。第3阶段：拆除石膏后：以肘关节的屈伸锻炼为主，开始由住院医师或护士帮助患者行肘关节的被动屈伸，并指导家长进行正确的操作。避免用力的整复训练并鼓励患儿多进行主动锻炼，过多或强力的被动训练会使患儿产生恐惧以影响康复效果。伸屈活动应保持5～10次／ d，20～30下／次。
肘外翻练习组：第1及第2阶段康复锻炼与对照组相同,第3阶段除进行肘关节伸屈活动之外，还进行肘关节的外翻练习。方法：(1)在保持对肘关节的外翻性应力状态下伸屈肘关节；(2)在肘关节呈伸直位时间歇性的外翻肘关节，每次使肘关节在过度外翻位保持3～5 s，间断1～2 s后继续下一次练习，保持5～10次／ d，20～30下／次。应根据复查X线片仔细测量提携角和Baumann角变化，酌情加大或减少练习次数。
3 结果
评定标准：按Flynn评定标准［2］，丢失提携角和丢失伸屈功能在0°～5°为优，6°～10°为良，11°～15°为可，>15°为差，所有病例都得到1～2年的随访(表2)。
表2 2组患儿治疗效果比较（略）
肘外翻练习组优良率91.2％，对照组优良率78.5％;肘外翻练习组肘内翻发生率7.4％，对照组肘内翻发生率20％，无论是优良率还是肘内翻发生率，2组间都有显著性差异(P<0.05)，卡方值分别为4.21、4.54，肘外翻练习组疗效明显优于对照组。
4 讨论
4.1 肱骨髁上骨折治疗方法的选择
目前闭合复位石膏(小夹板)外固定仍是治疗儿童肱骨髁上骨折最常用的方法。该方法简便快捷，但复位成功率难以确定，复位后有再移位的可能。闭合复位经皮穿针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折目前已被大家广泛采用，它可以使骨折端得到可靠的固定，但该方法会造成新的血管、神经损伤，遗留肘部畸形及肘关节功能障碍，在克氏针的配置方式和最佳入路上也存在争议。切开复位内固定因创伤大、并发症多，其手术适应证要严格把握。作者认为单纯石膏外固定只用于无移位或无明显移位的骨折，容易复位的移位骨折首先使用克氏针内固定，固定时要确保复位满意，避免固定在错误的位置上，至于开放手术，只用于难复性骨折。复位后前臂固定位置维持在旋前位时，外侧桡骨对肱骨的作用是压力，内侧尺骨对肱骨的作用是拉力，符合桡侧嵌插、尺侧分离的原则［3］。
4.2 肘内翻的发生机制
目前认为肘内翻是肱骨髁上骨折后由于肱骨远折端尺偏、尺嵌及内旋引起［4］。目前各种试图降低肘内翻的方法都是为了避免以上情况发生。首先公认为术中良好的复位和术后坚强的桡偏固定是预防肘内翻的关键，但即使完全达到解剖复位也会发生肘内翻，这是因为在骨折同时尺侧骨皮质受到挤压而塌陷，虽从骨折面来看呈解剖复位，但因塌陷而发生的尺偏倾斜并未得到纠正。因此有学者指出复位时应遵循桡侧嵌插、尺侧分离，矫枉过正成轻微桡偏的原则，以恢复骨折端的正常轴线作为判定复位优良的标准［3］。但另有学者认为在理论上要求采用矫枉过正以纠正相应的角度看似可行，但在实际操作中很难达到要求［3］。作者也发现在实际操作中难以把握，尤其对于难复性骨折。徐英杰等同时提出为预防肘内翻的发生而将尺侧末端骨膜切断，复位至偏桡倾位再以钢针固定，对于尺侧骨皮质塌陷明显者，复位后尺侧骨折端遗留间隙较大者，采用截除部分桡侧骨折端骨质［4］。这种方法显然对组织的损伤较大，操作过程繁琐，并且手术中难以明确桡倾桡偏多少才能有效预防内翻，有可能造成肘外翻［6］。
4.3 康复锻炼的应用
综上所述，到目前为止仍然没有一种操作简便、并发症少的方案能完全有效的预防肘内翻的发生。并且以前的研究大都集中在治疗方法的改进上。而作者试图从术后的康复锻炼方法上取得突破。目前已公认由于尺侧骨皮质塌陷的发生，即使解剖复位也难以完全避免肘内翻的发生，作者赞同在闭合复位时遵循矫枉过正的原则，但实际操作中很难做到，手术治疗同样面临很多困难。作者认为应根据复查X线片所示尽可能较早的去除石膏，早日进行功能锻炼。在功能锻炼时，除常规的施行以恢复肘关节伸屈功能为目的的活动外，同样应进行肘外翻性练习，其根本出发点仍是为纠正尺侧骨皮质塌陷带来的影响，骨折端尺侧边缘的加压应力要比桡侧高出很多，肘外翻性练习能明显减轻这种差别。与手法复位时矫枉过正的方法相比，虽然从理论上看并未能产生持续性的使骨折桡偏的作用力，但显然产生的作用力更加可靠，并且避免手术治疗带来的诸多并发症。从作者的随访资料来看，接受传统康复锻炼方法的患儿肘内翻发生率为20％，除接受传统康复锻炼外另接受肘外翻练习的患儿肘内翻发生率为7.4％，差异有统计学意义。总之，作者认为肱骨髁上骨折术后患儿在康复锻炼中采用肘外翻练习能有效降低肘内翻发生率。
【参考文献】
［1］ 陈述荣，陈昕.鼓励性功能性活动对小儿肱骨髁上骨折康复的影响［J］．医学理论与实践，2006，19：304-306.
［2］ Pirone AM，Graham HK，Krajbich JI．Management of displaced extentiontype supracondylar fracture of humerus in children［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1988，70：641-650.
［3］ 徐英杰，张根伟，张子元，等．210例小儿肱骨髁上骨折治疗方法改进的探讨［J］．中华骨科杂志，1998，18：463-466．
［4］ 郭跃明，王志远，邹勇根，等．肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形病理形态学分析［J］．中国矫形外科杂志，2004，12：725-727.
［5］ 郭振河，郑晓明，谭春华，等.儿童肱骨髁上骨折132例治疗方法探讨［J］．中国矫形外科杂志，2004，12：635-636.
［6］ 连鸿凯．肱骨髁上骨折5种治疗方法的生物力学研究及疗效评价［J］．实用诊断与治疗杂志，2003，17：355-356.
作者单位：南京医科大学附属南京第一医院骨科, 江苏 南京 210006