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【摘要】 ［目的］观察应用空心加压螺钉内固定加植骨术治疗腰椎峡部裂症的临床疗效。［方法］自2003年2月以来，使用空心加压螺钉内固定加植骨术治疗腰椎峡部裂症16例，男10例，女6例；年龄18～54岁，平均32岁。L4椎弓崩裂5例，L5椎弓崩裂11例，均为双侧病变。所有患者均明确主诉腰痛。采用后正中入路，暴露双侧病灶，将峡部裂中的纤维瘢痕组织彻底清除，咬除残端硬化部分至出血为止，髂后上棘取骨行峡部裂处局部植骨。安放空心加压螺钉固定。［结果］术后随访14～26个月,疼痛症状明显缓解，峡部裂处植骨骨性愈合，未见骨不连及内固定断裂。［结论］对于腰椎峡部裂症患者可以采用空心加压螺钉内固定加植骨进行峡部修复，避免脊柱多元节段融合术；空心加压螺钉是一种安全、有效的内固定装置。
【关键词】 腰椎； 峡部裂； 内固定； 植骨
腰椎峡部裂症是引起腰痛的常见原因，及时有效的处理，可有效的防止症状的加重及滑脱的出现。本科自2003年2月开始应用空心加压螺钉内固定加植骨术治疗腰椎峡部裂症16例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例患者中，男10例，女6例；年龄18～54岁，平均32岁；L4椎弓崩裂5例，L5椎弓崩裂11例，均为双侧病变；其中有明确外伤史者4例。
1.2 临床表现
本组患者均有下腰痛，疼痛位于腰部正中或偏一侧。劳动或运动后加重，行走及站立时间久后出现臀部酸痛或单侧下肢痛，很少在小腿，卧床休息后疼痛减轻或消失。大小便不受影响。体征：单纯峡部裂者体征较少，主要有病椎棘突压痛，左右推挤痛，峡部裂处深压痛，腰部后伸活动时疼痛。
1.3 影像学检查
本组患者术前摄腰椎正侧位片及左右斜位片或CT检查，证实存在腰椎峡部裂，不合并腰椎滑脱；还需摄腰椎过伸过屈位片，证实椎体间不存在滑动或滑动小于2 mm；另外术前要行腰椎MRI检查，证实椎间盘无脱水、损伤及突出，不存在椎管狭窄及其他压迫征象存在。
1.4 内置物
空心加压螺钉［注册号：国食药监械（准）字2004第3460815号］采用Ti6Al4V材料制造，为中空设计、半螺纹结构（图1）。作者通过对钉尖部进行了阿基米德线性设计，对皮质骨和松质骨均有较高的切削力，而可进行自攻；半螺纹结构有着良好的骨折端加压固定作用，固定坚固可靠；内芯导针可以引导准确的通道和确定长度；钛有着良好的组织相容性、良好的抗疲劳性，特别是经过无应力加工中心孔道的工艺，为高抗疲劳强度提供了力学基础。
1.5 手术方法
本组手术采用气管插管全麻或硬膜外麻醉。麻醉生效后，患者俯卧于脊柱手术支架上。取腰背部后正中入路，显露双侧椎板、关节突及横突，根据病椎棘突的异常活动可确定峡部裂部位。用尖嘴咬骨钳咬除峡部裂处硬化组织及增生的纤维结缔组织，使骨端粗糙或有少许渗血。植入螺钉的方法有两种，一种选择病椎椎板下缘与下关节突内侧交点为进钉点，咬去少许骨皮质，用1.5 mm的导针自两层皮质之间，与矢状面呈20～30°角向前、上、外方向经峡部裂处到达椎弓根后部，直视下可见导针通过峡部裂处。选择等长的导针测量长度，再选用合适长度的螺钉沿导针拧入。然后自髂后上棘处取自体骨植入峡部裂处。最后将螺钉的螺纹部分完全通过峡部裂处，以便旋紧螺钉时使峡部裂处轴向加压。另一种方法，进钉点选择在病椎棘突根的中部，螺钉从棘突的一侧进入，斜向前外拧入对侧同一椎体的上关节突处，同法拧入另一枚螺钉。这种方法要求进钉时两枚螺钉的位置必须设计好，以免在通过棘突时互相影响。检查无误后关闭切口。
2 结果
本组患者术后卧床休息4～6周后，戴腰围下床活动。16例患者均表示术后下腰痛明显缓解，其中13例疼痛完全消失，3例略有轻微不适。所有患者术后均恢复日常劳动。随访14～26个月，平均19个月，腰椎片显示内固定位置好，11例显示峡部裂处已骨性愈合，5例显示可见峡部裂处阴影，但也有骨小梁通过，未见骨不连及内固定断裂。
3 典型病例
3.1 典型病例1
患者，男，37岁，因摔伤腰部疼痛7天入院，查体：腰椎曲度可，L5压痛（＋），双下肢肌力5级，感觉未见异常，双膝、跟腱反射（＋＋），病理征（－）。诊断：L5椎弓峡部裂症。行空心加压螺钉内固定加植骨手术治疗（图2），术后随访25个月，恢复正常劳动。
3.2 典型病例2
患者，男 ，58岁，因砸伤腰背部肿痛、活动受限5 h入院，查体：腰背部略肿胀，L3压痛（＋），双下肢肌力4级，皮肤感觉可，双膝、跟腱反射（＋），病理征（－）。诊断：(1)L3爆裂骨折并不全瘫;(2)L5椎弓峡部裂症，行L3爆裂骨折并不全瘫切开复位ALPF内固定术、L5椎弓峡部裂症空心加压螺钉内固定加植骨术。（图3）术后随访18个月，恢复日常生活。
3.3 典型病例3
患者，女，18岁，因腰背部疼痛、活动受限5个月入院，查体：腰椎曲度可，L5压痛（＋），双下肢肌力5级，皮肤感觉可，双跟腱反射（＋），病理征（－）。诊断：L5椎弓峡部裂症，行L5椎弓峡部裂症空心加压螺钉内固定加植骨术（图4）。术后随访21个月，恢复正常劳动。
4 讨论
腰椎后弓的小关节突之间由一条狭窄的皮质骨桥所构成，其将椎板和下关节突与椎弓根和上关节突连接在一起。皮质骨桥的断裂就形成腰椎峡部裂。腰椎峡部裂产生的原因有先天和后天两种。先天性原因认为腰椎弓中央及两侧各有骨化中心，在发育中未能连接而成峡部裂。胎生即有椎弓峡部的缺损，行走之后逐渐发生滑脱〔1〕。后天性原因即为腰椎峡部疲劳骨折。峡部较细小，可能为峡部裂的内在因素，相对细小的峡部，在劳动、运动或轻微外伤时，发生疲劳骨折，由于症状轻或无症状而忽视治疗，致骨折不连续，形成峡部裂〔1〕。Jackson对100名女体操运动员研究发现，女体操运动员易患腰椎峡部骨折伴有或不伴有椎体滑脱，其中双侧L5峡部裂的发生率为11％。Wiltse等也报道过参加诸如足球或撑竿跳高的青少年中的峡部裂〔2〕。
腰椎峡部裂好发于L5，其次为L4。摄腰椎正侧位片，尤其是左右斜位片可以很方便的诊断腰椎峡部裂，斜位片中“狗颈断裂”可明确诊断。另外，CT片可协助诊断。
以往，对于腰椎峡部裂症多主张保守治疗，行骨盆牵引、功能锻炼、避免过度运动及佩戴支具等。但因峡部裂时，其棘突椎板下关节突作为一个单位，受棘韧带及背伸肌的牵拉，使该峡部发生头尾端的异常活动，背伸肌肌肉收缩，前弯腰时拉紧韧带，后伸腰时挤嵌棘突，均引起此游离椎弓的头尾活动，这种异常活动的存在使峡部疲劳骨折难以愈合〔3〕。故保守治疗难以从根本上解决问题，无法避免症状加重或滑脱的发生。因此，许多学者主张对于有持续性腰痛，病程较长，峡部崩裂者，非手术治疗无效〔4〕，可行手术治疗。目前手术多采用椎弓根钉系统固定或同时行椎间融合或椎板间融合，虽固定牢靠，但却以牺牲脊柱运动功能单位为代价。单纯行椎板间融合者，远期有再骨折的可能。本科曾收治1例10余年前行椎板间融合的峡部裂患者，又发生再骨折（图5）。所以，对于峡部裂手术治疗的基本原则是植骨融合加适当的内固定〔5〕。
为此，作者经反复摸索，采用空心加压螺钉内固定加植骨的方法治疗腰椎峡部裂症。手术前，除进行常规检查及摄X线片外，必须进行MRI检查，确认椎间盘无脱水、损伤及突出，不存在椎管狭窄及其他压迫征象存在，才可手术。手术中能在直视下将螺钉拧过峡部裂，确保了手术的安全性，并且只在峡部裂处植骨。它不但保留了脊柱的活动性，避免了因多节段固定造成的固定区域及邻近节段的力学及生理化学等方面的不利影响，保留椎体节段间运动，符合腰骶部正常的生理机制，恢复了腰椎正常解剖。如典型病例2，如果按常规手术方法将L3骨折及L5峡部裂处均行固定融合，则整个下腰椎的运动将完全丧失，但作者采用该手术方法，效果完全两样。另外，作者发现伴有坐骨神经痛者仅在站立及行走时出现，卧床后即消失，这类病人与其站立时椎体前滑神经根受牵拉有关。只要将峡部处固定牢靠后，临床症状便会消失，故不作椎板减压〔6〕。
图1空心加压螺钉（略）
图2a术前正位X线片（略）
图2b术前侧位X线片（略）
图2c术前CT片（略）
图2d术前MRI（略）
图2e术后正位X线片（略）
图2f术后侧位X线片（略）
图2g术后1年随访正侧位X线片 （略）
图3a术前侧位X线片 （略）
图3b术前MRI（略）
图3c术后正位X线片（略）
图3d术后侧位X线片（略）
图4a术前正位X线片（略）
图4b术前侧位X线片（略）
图4c术前左右斜位X线片（略）
图4d术后正位X线片（略）
图4e术后侧位X线片 （略）
图4f术后随访1年正侧位X线片（略）
图510余年前行椎板融合，现又骨折（略）
在临床工作中，作者也发现采用空心加压螺钉内固定加植骨的方法治疗腰椎峡部裂症存在一些问题。（1）加压螺钉要求完全经椎板两层皮质间穿过，手术要求技术严格；（2）该固定为有限固定，而不是坚强固定；（3）术后随访发现植骨有部分吸收。因此，有待于在以后的工作中加以改进。
【参考文献】
〔1〕 陆裕朴.实用外科学［M］.北京：人民军医出版社，1997，1184.
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〔5〕 鲍磊，周雪峰，海涌.经椎弓根单椎体复位固定系统治疗腰椎峡部裂［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（21）：1640.
〔6〕 宋一平，高崇敬，张发惠.多孔面螺钉固定腰椎峡部裂的解剖测量及临床应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（2）：155.
作者单位：山东省文登整骨医院脊柱脊髓科，264400