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【摘要】 ［目的］评价同种异体骨移植治疗成人瘤样病变的临床效果。［方法］自1999年2月～2005年6月，采用同种异体骨移植治疗56例成人瘤样病变。［结果］术后未发生明显免疫排斥反应。54例病人均获得随访，随访8～47个月，平均20个月。术后3～5个月（平均3.5个月）全部愈合，无患肢肿胀疼痛及功能障碍，无1例复发。［结论］采用同种异体骨移植治疗成人瘤样病变，经长期随访观察，效果良好，可代替自体骨植骨。
【关键词】 同种异体骨移植； 瘤样病变； 成人
瘤样病变在骨科中较常见，其治疗方法主要有病灶刮除植骨或加内固定术，本院自1999年2月～2005年6月收治56例瘤样病变病人，行病灶刮除+同种异体骨修复骨缺损，通过随访，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
使用同种异体骨治疗的成人瘤样病变共56例。男31例，女25例；年龄18～46岁，平均26.8岁；其中骨囊肿26例，动脉瘤样骨囊肿11例，骨纤维异常增殖症9例，骨嗜酸肉芽肿10例。按部位分：肱骨近端12例，桡骨1例，骨盆5例，股骨近端16例，股骨远端12例，胫骨近端5例，胫骨远端6例，跟骨1例。44例因肿物或疼痛不适而就诊，12例因疼痛不适并合并病理性骨折就诊。囊腔最小3.5 cm×5.0 cm，最大8.5 cm×11.5 cm。116例曾行囊内药物注射治疗，效果差，转而求助于手术治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1 同种异体骨制备
所有同种异体骨均来自本院骨库。术前将同种异体骨剪成2～4 cm碎松质骨粒，置入37 ℃庆大霉素生理盐水中复水，良好复水后，75%酒精浸泡30 min，双氧水及70 ℃生理盐水反复冲洗，置入37 ℃庆大霉素生理盐水中进一步复水备用。
1.2.2 手术方法
手术在持续硬膜外麻醉或气管插管全麻下进行，术前根据影像学检查（X线片、CT等）结果准确定位，根据不同病变种类（动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症等）、不同的病变部位采取相应手术入路，充分显露病灶，对于并发病理性骨折的病例一般需根据骨折部位行适当内固定；钢板或髓内钉，本组中29例股骨中上段和1例肱骨中段患者应用钢板内固定，1例股骨中段患者应用髓内针。常规开较长的骨窗，便于彻底刮除病灶，应用50%氧化锌或石炭酸烧灼囊腔四壁，再用浓酒精或生理盐水彻底冲洗后，选择同种异体骨骨粒紧密地填塞于腔内，不留死腔；对于较大的骨缺损，可用异体腓骨或尺桡骨干作支撑固定，再用钢板内固定；也可用同种异体骨充填缺损处，并用自体大块髂骨骨板外盖病变处，尽可能缝合骨膜。常规放置引流，依次关闭切口。
1.2.3 术后处理
患肢于功能位固定，上肢悬吊或支具外固定，骨盆及股骨近端病变患者术后卧床休息，可适当下床不负重活动。股骨以远患者术后行石膏托或支具外固定，抬高患肢，可适当下床不负重活动。常规应用抗生素4～6 d，6～8周去除外固定，逐步进行功能锻炼。使用髓内钉患者可适当提前进行功能锻炼，术后第2 d即可床上不负重活动。
2 结果
2.1 术后早期
早期49例体温在38 ℃以下，切口无红肿渗出，切口Ⅰ期愈合；7例术后体温超过38 ℃，持续3～7 d，有淡黄色渗出液，经抗生素、激素等治疗，1～3周后渗出液消失，切口愈合。
2.2 随访结果
56例病人2例失访（因迁居外省），随访8～47个月，平均20个月。术后3～5个月，平均3.5个月愈合，无患肢肿胀疼痛及功能障碍，无1例复发。
3 典型病例
患者，女，35岁，因劳累后右髋关节疼痛，不能站立，摔倒致患肢活动受限1 d住院。查体：右下肢屈膝、屈髋及外旋畸形，右髋各方向被动活动引起疼痛，右髋关节外侧压痛。右大转子上移，有叩击痛，右下肢纵向叩击痛。右下肢较左下肢短缩约2 cm。X线检查示：右股骨大粗隆及股骨颈基底部膨胀囊性变，骨皮质变薄，股骨颈基底骨折，骨折端嵌插。诊断：右股骨粗隆骨囊肿并股骨颈病理骨折（图1）。入院后第3 d在硬膜外麻醉下行病灶清除+同种异体骨+解剖钢板螺丝钉内固定术。术中见：右股骨粗隆骨囊肿已侵及股骨，呈蛋壳样。
图1典型病例：右股骨动脉瘤样骨囊肿合并病理性骨折X线片（略）
1a.术前正位片；1b.术前股骨正侧位片；1c.同种异体骨加钢板螺钉内固定术后6 d;1d.术后4个月移植骨与宿主骨完全愈合，骨囊肿治愈
4 讨论
瘤样病变虽然属于骨组织良性瘤样病损，但严重降低骨骼的坚固性导致病理性骨折，其并非真正的肿瘤，主要包括骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症等。虽然儿童多发，但成年人的瘤样病变也并不少见。因瘤样病变一般无明显症状，或有轻微疼痛，故成年人的瘤样病变病程较长，病损一般较大，因此手术病灶刮除需植骨量较大。
骨科中在修复各种原因造成的骨缺损，通常取自体骨或异体骨作为移植修复材料，取自体髂骨时，骨量不足是困扰外科医生的主要问题之一，无法满足大量植骨的需要，而且大量取自体骨后常导致供骨部位的缺陷，增加病人的痛苦，增加感染机会，取骨处疼痛等缺点；取自体骨，还会延长手术时间，医疗费用也会增加，因此不易为病人所接受。同种异体骨具有生物学特性和形态结构与自体骨相近，可以长期储存等优点，是最常用的替代自体骨移植材料〔1〕。同种异体骨解决了大剂量植骨时骨来源问题，骨量丰富，保证了植骨的成功率，临床使用安全可靠，患者避免了取自体骨所致的损伤和痛苦，因此它是目前可供临床使用的较理想的植骨材料〔2〕。本组56例病人均采用同种异体骨治疗。
异体骨移植也有其特点，最常见的并发症是免疫排斥反应，主要属于Ⅳ型由T细胞介导的DTH；多发生在术后1～2周，临床表现为体温升高，局部肿胀、疼痛、渗出。适当对移植骨进行预处理可减弱其引发的宿主排异反应，提高治疗效果。用于降低其免疫原性的方法有很多比如低温冷冻，冷冻干燥、电离辐射、脱钙脱脂等〔3〕。采取低温冷冻或冷冻干燥方法保存同种异体骨，减弱移植骨的抗原性〔4〕，于移植前刮除不必要的软组织、骨膜及骨髓，用50 ℃ ～60 ℃生理盐水反复冲洗，这不但有助于去除骨髓脂肪等抗原成分〔5〕，不破坏移植物的骨诱导活性〔6〕，还可灭活潜在的病毒等微生物〔7〕。3%双氧水可脱除移植骨颗粒表面部分蛋白，进一步减弱移植骨的抗原性，庆大霉素浸泡有助于预防感染〔8〕。本组49例术后均未见严重的免疫排异反应，有7例骨移植术后早期有少量淡黄色渗出液，经激素等药物治疗1～3周后渗出液消失，最终移植骨与宿主骨愈合良好。异体骨移植的第2个缺点是宿主骨爬行替代慢。移植物的转归均为爬行替代。同种异体骨爬行替代较慢。从骨的生成方面考虑，异体骨对新生骨形成仅起支架作用〔9〕。所以，术后早期适当的外固定还是必要的。
同种异体骨移植中最令人担忧的是疾病的传播，特别是HIV、乙肝或丙肝。作者选择髋关节置换切除的股骨头作为同种异体骨移植物，容易得到患者的同意，符合社会伦理，能够保证异体骨无菌，同时由于术前检查完善，病史采集详实，可进行仔细的供体筛选。因此，同种异体骨移植传播疾病和引起的危险完全可以得到有效的控制。就现代骨库而言，由于采取了诸如严格供体筛选、严格灭菌等措施，疾病传播的可能性几乎为零〔10〕。本院自使用同种异体骨以来，尚未发现有HIV或病毒性疾病传播、感染者。
关于防止术后复发。首先，术中彻底刮除病损组织以及对病灶腔壁的处理也非常重要，作者采用50%氧化锌或石炭酸渗透力非常强，可达骨质下6 mm，使蛋白质凝固，细胞变性死亡，并将骨面研磨至渗血，为启动骨再生过程，对促进异体骨吸收和新骨形成起着重要作用，从而减少复发率。其次，从文献上分析，早期采用自体骨治疗时，复发率高可能与植骨量不足也有关。由于同种异体骨丰富，使植骨彻底，使手术可达边缘性外科彻底治疗，大大降低了病变的复发率〔11〕。本组病例随访的54例病人，平均随访20个月，无1例复发，达到良好治疗效果。
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作者单位：解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000