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【摘要】 ［目的］总结内支撑术治疗围塌陷期成人股骨头坏死的临床效果。［方法］采用微创减压植骨内支撑术治疗早期股骨头坏死共52例67髋，从术前、术后X线片、疼痛和关节活动度3方面对手术侧进行评价。［结果］所有病例经过了1年以上的随访，未发生塌陷或塌陷无加重的43髋，占所有病例的64.2%；11髋塌陷加重不超过2 mm占16.4%,10髋塌陷加重超过4 mm占14.9%，3髋塌陷加重，占4.5%。［结论］内支撑术能够减少股骨头的应力负荷，稳定股骨头的内环境，有利于坏死修复，有效预防股骨头坏死塌陷。
【关键词】 股骨头坏死; 内支架; 塌陷
成人股骨头坏死后，常常发生股骨头塌陷。股骨头塌陷，导致髋关节关节软骨磨损加重，髋关节退变加快，引起髋关节骨性关节炎。骨性关节炎会导致髋关节功能障碍，严重的需要进行人工关节置换。因此，如何预防、改善坏死股骨头塌陷的发生，是临床亟待解决的问题。本文对52例用微创内支撑术治疗的早期股骨头坏死患者的疗效进行了总结，证实内支架能够改变股骨头的应力传导，稳定股骨头的内环境。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1999年7月～2005年10月采用微创减压植骨内支撑术治疗早期股骨头坏死共52例67髋。男性31例,41髋；女性21例,26髋。平均年龄35.6岁（20～75岁）。依照宾西法尼亚大学分期，其中Ⅰ期2髋（3.8%）；Ⅱ期29髋（38.2%）；Ⅲ期26髋（37%）；IV期a 11髋（21%）。发病类型:激素25髋（48.2%）；酒精19髋（36.5%）；特发6髋（11.5%）；创伤2髋（3.8%）。全部患者均得到随访，随访超过1年，平均23个月（18～34个月）。
1.2 手术方法
首先结合X线片、CT、MRI明确股骨头坏死的部位，手术在C型臂X线机下进行。患者取仰卧位，刀口在患髋股骨大转子下5 cm，长约7～10 cm。切开皮肤、皮下组织，至转子下股骨。在透视下向股骨头坏死中心部位打入1根导针，确定导针位置满意后，在第1根导针两侧约1 cm处向坏死区各打入1根导针。然后沿第1根导针方向进行髓心减压，刮除部分死骨，植入自体松质骨或BMP（金骨威）。再沿另外2根导针向坏死区打入2枚AO长螺纹空心螺钉，螺钉要穿过坏死区，达软骨下1 cm左右。C型臂X线机下透视2枚长螺纹空心螺钉均在股骨头坏死区内，冲洗，关闭刀口。
1.3 术后护理
单侧手术者，3个月后扶拐部分负重下床，完全弃拐1年左右。双侧手术者，6个月后扶拐部分负重下床，完全弃拐1年半～2年左右。
1.4 疗效评价标准
因为患者多是双侧发病，对步态、行走距离、使用支具情况难以作出评价，故疗效评价参照百分法〔1〕着重从术前、术后X线片、疼痛和关节活动度3方面对手术侧进行评价。X线片股骨头无塌陷或塌陷无加重的为优；塌陷加重但不超过2 mm的为良；塌陷加重但不超过4 mm的为一般，塌陷加重超过4 mm的为差。
2 结果
术后X线片可见股骨头骨密度增加，囊变减少或消失，未发生塌陷或塌陷无加重的43髋，占所有病例的64.2%；11髋塌陷加重不超过2 mm占16.4%；10髋塌陷加重超过4 mm占14.9%；3髋塌陷加重占4.5%。大多数患者疼痛消失或缓解，关节活动度改善，具体评分见表1。
表1 手术前后的X线片、疼痛和关节活动度得分比较（略）
3 病例介绍
患者，男，36岁，双侧股骨头坏死。于2002年4月行微创减压植骨内支撑术治疗。术后2年与治疗前对比，塌陷无明显加重，关节间隙正常，股骨头内有修复，无疼痛，功能良好，已经正常工作（图1～4）。
4 讨论
4.1 股骨头坏死的围塌陷期
微创内支撑术适用于股骨头坏死未塌陷或塌陷刚发生不久的病理阶段，我们称之为“围塌陷期”。即股骨头外形良好或X线片观察股骨头塌陷不超过4 mm。“围塌陷期”是股骨头坏死保髋治疗的重要阶段，作者发现,股骨头一旦塌陷发生超过4 mm，塌陷就难以控制,保髋治疗往往效果不佳。股骨头坏死塌陷的因素很多，如坏死范围、坏死区域、年龄、肌肉挛缩、负重等等。研究证明，塌陷总是伴随着坏死修复而发生的，负重无疑是引起股骨头塌陷的重要原因。如何解决骨修复与塌陷、负重的矛盾，是临床的一大难题。
图1术前X线片，双股骨头坏死（略）
图2术前MRI（略）
图3内支撑术后X线片（略）
图4术后2年，股骨头无塌陷（略）
4.2 塌陷与支撑
目前，很多学者开始探索用支撑的办法改善股骨头的力学性能。除了自体和异体腓骨支撑外，王岩设计了记忆金属网球；梅荣成设计了钛合金支撑架〔2〕。内支架植入后，起到了良好的支撑作用，既很大程度上减少了负重时股骨头内部的压力，又保护了坏死股骨头修复时内部力学性质薄弱的部分。同样的道理，内支撑物对肌肉挛缩产生的对股骨头的应力有相同的拮抗作用。另外，空心螺钉植入后，贯穿了软骨及软骨下坏死区、肉芽带、新骨形成区和正常骨小梁区，减少了这5个病理分区之间因应力造成的微动，稳定了股骨头的内环境，给骨坏死的修复创造了条件。
4.3 手术要点
内支撑术中空心钉的植入方向和股骨颈骨折空心钉的植入方向不同，要植向股骨头的负重区，而且空心钉要穿过肉芽带和死骨区，至软骨下1 cm左右。才能同时起到支撑和稳定的作用。距离软骨下骨太远,难以起到支撑的效果；距离软骨下骨距离太近，则容易因导致空心钉穿出股骨头表面，导致髋关节疼痛。
5 结论
本术式操作简单、创伤小、不破坏股骨头残余的血供、不牺牲自体腓骨、不影响以后的人工关节置换、经济代价小，效果可靠，容易推广。特别是对青年股骨头坏死患者，能够减少股骨头的应力负荷，稳定股骨头的内环境，有利于坏死修复，有利于患者的早期负重。是值得选择的治疗方法之一。
【参考文献】
〔1〕 何伟,袁浩,方斌,等.中药对股骨头坏死修复愈合机理的探讨［J］.医用生物力学,2000,15（3）:162165.
〔2〕 钛合金支撑架结合自体骨和治疗股骨头坏死［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（7）：509511.
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作者单位：青岛市骨伤科医院,青岛 266021