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【关键词】 背阔肌
四肢创伤日益增多，若处理不当，致残率较高，自1998年3月～2005年5月，本院采用背阔肌皮瓣修复四肢大面积软组织缺损35例，术前和术后采取了积极的措施，有效地预防了并发症的发生，提高了皮瓣的成活率，术后及时正确的功能锻炼，取得满意效果。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组35例，男27例，女8例，年龄10～56岁，平均38岁。所有患者均为外伤致四肢软组织大面积缺损伴有骨与肌腱外露，前臂5例，前臂伴手外伤8例，小腿9例，小腿伴足13例。合并桡动脉损伤l例，桡动脉和尺动脉损伤1例，胫后动脉损伤3例，胫后动脉和胫前动脉损伤2例；合并尺神经挫伤1例，挫断伤1例，桡神经挫伤1例，尺桡骨骨折2例，胫神经损伤5例，腓深神经损伤1例，胫腓骨骨折5例。致伤原因：交通伤21例，机器伤9例，爆炸伤5例；受伤到修复时间，12 h内手术28例，12～24 h内修复2例，24 h～2周后修复5例。合并骨折Ⅰ期复位固定，血管损伤一并修复，皮瓣切取面积17 cm×10 cm～25 cm×10 cm，成活33例，1例皮瓣坏死，1例部分坏死，成活率94．29％。供区直接缝合21例，游离植皮14例，术后经过1～2年的随访，受区皮瓣色泽与质地均较好，肢体功能恢复较满意，避免了截肢，最大限度地保持了肢体的外形及功能，供区肢体功能无明显障碍。
2 术前护理
2．1 心理护理
耐心向患者做好解释、疏导工作，缓解其紧张情绪和恐惧心理，介绍成功的病例，使其能以较好的心理状态配合手术治疗。
2．2 完善术前准备
创伤患者的手术往往需时较长，保证患者有效的血容量至关重要，因有效血容量减少，术中术后皮瓣易发生血管危象［1］。首先应避免再失血，同时输液输血补充血容量，注意勿用止血剂及升压药，为血管吻合及皮瓣的成活打下良好的基础，止血方法以加压包扎最为安全有效。本组应用止血带加压包扎21例，其余为单纯加压包扎均达到止血目的，待全身情况稳定后即行手术。
2．3 供区与受区的皮肤准备
供区备皮范围：上至腋部，下至会阴部和髂嵴，急诊手术患者受区皮肤准备应在术前清洗伤口时备皮。择期手术患者于术前1 d备皮，禁用脱毛剂脱毛，防止皮肤过敏影响皮瓣颜色的观察。
3 术后护理
3．1 一般护理
关心体贴患者，防止患者情绪波动发生血管痉挛，嘱患者勿食用刺激性饮料与食物，保持大便通畅，禁止主被动吸烟。术后7～10 d应严格卧床休息，制动皮瓣受区肢体，抬高患肢10～20 cm，以促进静脉血回流，减轻肿胀，消瘦患者或需长时间卧床的患者用电动气垫床预防褥疮发生，注意肢体保暖，严禁局部使用热水袋，以防皮肤烫伤。
3．2 疼痛的护理
通过心理护理帮助患者缓解疼痛，减少患者止痛药的使用频率及降低用药总量［2］。轻度疼痛者，给予口服消炎痛片或去痛片，对中度和剧烈疼痛者可使用强痛定和杜冷丁针，观察中发现镇痛与镇静药物联合使用，可降低药物用量，患者能够达到充分休息和止痛的目的。
3．3 皮瓣的观察和护理
3．3．1 皮瓣颜色的观察 移植组织的皮肤颜色应红润，色泽应与较健侧相同或稍红于健侧，观察时要注意光线、供皮区皮肤消毒剂的影响。自然光线观察皮肤一般较红，在白炽灯下颜色偏白，如发现颜色较深，应与肢体对侧做仔细的对比。
3．3．2 毛细血管充盈试验 术后用40～60 W烤灯照射7～10 d，距离30～45 cm，布巾罩住灯光，使皮瓣局部温度升高并减少对病人的影响，观察时将烤灯偏移，余光照射，用食指轻轻按压“观察窗”，并迅速移开，皮色应在1～2 s内转红润，若超过5 s或反应不明显，说明毛细血管反应差，是动脉供血不足的表现［3］。
3．3．3 皮温的观察和处理 控制室温，保持在25℃左右，术后3 d内用电子指温仪每小时测量1次皮瓣温度，72 h后改为2 h 1次，测量皮温的部位要固定，压力要恒定，并以健侧做对照。一般术后2～3 h皮瓣温度比健侧低1℃左右，以后皮温逐渐升至相等或略高。若低于健侧3℃以上，且皮瓣颜色变为苍白，毛细血管反应消失，用拇指指腹触摸时张力低，说明动脉痉挛供血不足或栓塞(动脉危象)；若皮瓣温度低，且由暗红色逐渐变为暗紫色，肿胀明显，毛细血管反应快，皮肤组织张力高，甚至有张力性水泡，说明静脉痉挛或栓塞(静脉危象)［4］。
3．3．4 本组3例发生动脉危象，2例静脉危象，立即松解包扎敷料，保暖，肌注罂粟碱，15 min后，1例皮瓣血液循环改善，7 d后完全成活，另1例虽经上法处理30 min，皮瓣血液循环仍无改善，手术探查证实为动脉栓塞，清除血栓后重新血管吻合，72 h后再次发生动脉栓塞，虽经积极处理，仍未取得成功。第3例15 min后皮瓣血液循环无改善，立即手术探查清除血栓后重新血管吻合，获得成功。作者认为一旦发现动脉危象，应该处理同时作好手术准备，尽早探查。2例静脉危象病人，由于皮瓣暗紫及肿胀进行性加重，虽经解痉药物应用，抬高肢体，包扎松解，不见好转，立即手术探察，证实为静脉栓塞，去除栓塞，重新吻合血管，皮瓣恢复良好。
4 加强功能锻炼
制动对于骨折愈合，炎症肿胀的消退非常重要，但是一个制动的关节在不长的时间内就可以使关节囊及关节韧带逐渐挛缩，关节活动范围逐步缩小，最终形成废用性挛缩［5］，严重影响关节功能。所以动静结合是非常重要的，作者的经验是术后1周石膏保护下即开始进行关节主动和被动活动以及患肢肌肉的等长收缩，修复神经血管、肌肉(肌腱)，3周去除石膏主动活动，本组35例患者均未发生关节僵硬。
5 体 会
吻合血管的背阔肌皮瓣移植修复四肢软组织创伤，手术复杂，护理难度大，通过对35例患者的护理，作者认为，手术成功的关键是术前准备要充分，处理要及时，术后从皮瓣的色泽、温度、毛细血管反应时间、组织张力，并对疼痛的患者及时止痛，对每一项指标都应认真掌握，进行动态观察，综合判断，发现动/静脉危象的要及时处理，一般处理不能缓解的，要及时告知医生，作好术前准备，及时探查，提高皮瓣成活率。
【参考文献】
［1］ 顾玉东．皮瓣的静脉危象及其处理［J］．中华手外科杂志，1996，12(3)：131-134．
［2］ 赵继军，主编．疼痛护理学［M］．第1版，北京：人民军医出版社，2002，128．
［3］ 吕青，王爱兰，丁白海，主编．现代创伤显微外科护理学［M］.第1版，北京：人民军医出版社，2001，8．
［4］ 邢跃芳．股前外侧皮瓣移植修复四肢创伤的护理体会［J］．中国矫形外科杂志，2005，12(6)：956．
［5］ 郑光峰．老年人膝关节镜后即日活动的康复护理［J］．中国矫形外科杂志，2003，10(11)：1437．
作者单位：郑州大学第一附属医院骨科，河南 450052