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【摘要】 探讨屈肘位肱骨髁部小切口入路置入交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折的可行性与疗效。［方法］对用本手术入路治疗43例儿童肱骨髁上骨折治疗过程、随访及疗效进行分析。［结果］本组43例均获随访。根据随访时拍片，骨折均在6周内达临床愈合，其中解剖复位37例，近解剖复位4例。无发生肘内、外翻，神经损伤及骨化性肌炎和针孔感染等。［结论］屈肘位肱骨髁部小切口入路对骨折断端显露好，软组织损伤小，操作简便，不需要特殊器械。
【关键词】 肱骨髁部 肱骨髁上骨折 克氏针固定
肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外侧髁上方的骨折，以儿童最多见，好发于5～12岁。占儿童肘部骨折的30％～40％。肘内翻是其常见的并发症，据国外文献报道，肱骨髁上骨折并发肘内翻的发生率为3%～57％，国内报道为3.3%～79.2％，平均达3 0％。国内外学者对该并发症的预防治疗作了大量的研究及探索，但肘内翻的发生率一直居高不下，且远期可继发肩、肘关节不稳，骨关节炎，迟发性尺神经炎等并发症。自2001年1月～2006年6月，作者采用屈肘位肱骨髁部小切口入路置入交叉克氏针手术治疗儿童肱骨髁上骨折43例，取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例，男20例，女23例，年龄3～13岁，平均6～8岁。均为闭合性GartlandⅢ型骨折，其中尺偏型23例，桡偏型20例。术前有桡神经损伤症状(如垂腕、拇指不能背伸)5例，正中神经损伤1例，无血管损伤征象。30例患儿在受伤后12 h内接受急诊手术，13名患儿因肘部严重肿胀，用石膏托临时固定抬高、脱水消肿治疗，伤后1～5 d内手术。
1.2 手术方法
采用臂丛或氯胺酮麻醉，平卧位，患肢外展，屈肘90°，取肱骨外上髁部纵行切口长约3～4 cm，由肱挠肌、挠侧腕伸肌和肱三头肌之间解剖间隙进入，有限剥离肱骨髁上骨膜，即能充分显露肱骨踝上骨折断端的前、后及外侧面，清理骨折端间嵌入软组织、血凝块，屈肘位纵向牵引纠正侧方、前后移位。用骨膜剥离器插入间隙轻轻撬拨骨折远端，使骨折解剖复位，可用手指触摸鹰嘴窝根据其解剖形态来判定是否解剖复位。由肱骨外髁打入1枚克氏针实施内固定，其针经过骨折线达骨折近端骨皮质。使肘关节屈曲旋后位，取肘部内上髁部纵行切口长约2～3 cm，由桡侧屈腕肌、旋前圆肌与肱三头肌间进入显露肱骨髁上骨折断端尺侧部分。进一步明确骨折端复位情况，纠正骨折端尺侧可能存在旋转移位。明确解剖复位后，向后向尺神经沟内触摸尺神经并保护之，从内侧髁部打入另1枚克氏针至骨折近端骨皮质。固定后活动肘关节可见骨折端稳定，无侧方及旋转移位趋势。针尾折弯并剪短留于皮外。用石膏托外固定肘关节于屈肘50°位。术后3～4周拆除石膏托及克氏针，开始主动伸屈肘关节功能锻炼。
2 结 果
本组43例均获随访，随访时间6个月～1年。根据随访时患肘正侧位拍片，骨折均在6周内达临床愈合。其中解剖复位37例，近解剖复位4例。术后测量BA角(Baumann角)(71.8°±3.0°)，术后6个月后按JOA肘关节功能评定优良率97％，无发生肘内、外翻及骨化性肌炎和针孔感染等并发症。典型病例：患儿，男，7岁，右肱骨髁上骨折，于2004年3月19日行右肱骨髁部内外侧小切口切开复位克氏针内固定手术治疗，术前、术后即刻及术后3个月X线片（图1～3）。术后3个月，左肘关节活动功能正常，无肘内、外翻及骨化性肌炎等并发症。
3 讨 论
3.1 肱骨髁部的解剖特点及肘内翻发生因素
肱骨髁上区处于由肱骨干圆柱形向干骺端扁平形过渡的区域，以松质骨为主，骨折易引起骨质的塌陷。肱骨下端扁而宽，前面凹陷为冠状窝，后面凹陷为鹰嘴窝，在2个窝之间仅由一菲薄骨质相隔，髁上区外型象鱼尾，骨折后因接触面太小，断端很不稳定，加上肱骨髁部有前倾角，所以骨折后远折端易发生旋转。另外，重力作用和肌肉的牵拉，易造成骨折远端内倾，从而导致肘内翻畸形。导致肘内翻发生因素很多，其中最重要因素是原始骨质损伤及折端移位。多数学者［1，2］认为尺侧骨皮质挤压、塌陷或嵌插致远折端向尺侧倾斜，是引起肘内翻的重要原因。徐英杰等［3］回顾性研究中发现临床上认为X线片上显示骨折没有明显移位或仅有轻微移位者，不必复位只需行外固定处理。但部分患儿在骨折愈合后仍出现肘内翻，分析其原因认为：虽然这部分患儿的X线片上骨折远端似乎没有明显移位，但这些患儿的髁上区尺侧均有明显的骨质压缩，正是由于尺侧骨质的压缩使得提携角减小，引起肘内翻的发生。骨折远端尺侧倾斜、旋转及移位是肘内翻发生的另一重要原因，这一观点已为大多数学者所接受。江小青［1］提出，肘内翻畸形发生的原因与骨折远端尺侧移位、尺侧旋转有关，并通过试验证明骨折远端向尺侧倾斜、旋转是引起携带角变化的主要原因。可见肱骨髁上骨折良好解剖复位是预防肘内翻畸形发生最重要因素。对于Gartland Ⅲ型骨折及部分存在尺侧骨质塌陷、压缩有不稳定趋向Gartland Ⅱ型骨折有明确手术适应证。而屈肘位髁部小切口入路切口小、创伤少、可提供骨折端良好显露、彻底纠正骨折端的尺偏及尺侧旋转移位、尽可能减少肘内翻的原始损伤因素，是肱骨髁上骨折手术良好入路。
3.2 本方法优点
对于儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，目前国内外最常用手术方法为C型臂X线机透视下闭合复位交叉克氏针内固定，疗效理想［4～6］。手术操作简单，创伤小，符合微创治疗原则。但术中常感到内侧髁部置针困难，其原因是内侧髁小而尖，髁部大部分被尺神经覆盖，置针过程对尺神经误损机会大。若患儿肥胖或肘部肿胀明显，内侧髁部置针将更为困难。另外对于内侧髁部轻度尺偏移位及尺侧旋转移位不能完全避免。张征石等［7］采用经皮克氏针固定Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折治疗47例，其中3例出现肘内翻，2例出现尺神经损伤。本方法在屈肘位先行外侧髁部小切口，对骨折端进行有限剥离显露，可观察到骨折端前、后、外侧面，注意对骨折端侧偏、分离、成角、旋转或嵌插移位进行纠正，并触摸鹰嘴窝的解剖形态，可解剖复位骨折端。但仅外侧髁部单个克氏针常不能克服骨折端内侧部的旋转移位。在肱骨内侧髁部另行一小切口，显露骨折断端内侧部分，对嵌插、压缩骨质进行复位，对旋转移位进行纠正，直视下保护尺神经并置入内侧髁部克氏针。若内侧骨折线就在内侧髁部或合并尺神经损伤时，需扩大内侧切口，将尺神经前置操作，能在内侧髁下部尺神经沟内找到理想的进针点。朱亚中等［8］报道常规尺神经前置、尺神经沟内置针治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折取得满意疗效，避免了尺神经损伤并发症。笔者认为在内侧骨折线在髁部低位时或合并尺神经损伤时行尺神经前置、尺神经沟内置针是完全有必要的。本组病例中有5例行尺神经前置并在尺神经沟内置针，所有病例均未出现术中、术后尺神经损伤并发症。亦无肘内、外翻及骨化性肌炎和针孔感染等并发症。按JOA肘关节功能评定优良率97％。
3.3 术中术后注意事项
(1)在屈肘位可以更清楚辨明肱桡肌与肱三头肌间隙，并有利于骨折端显露与复位;(2)外侧髁上切口近侧延伸要注意切口线上方的桡神经，内侧髁部切口显露骨折端中要注意尺神经的保护。骨折端尽可能减少骨折端剥离范围，减少对肱骨远端骨骺的干扰，保护肘关节囊的完整性;(3)在打入外侧髁部克氏针前应尽可能将塌陷的骨皮质复位，才能真正避免远折端内倾、尺侧旋转及尺侧偏移;(4)在打入内髁部克氏针时，要注意保护尺神经，必要时行尺神经前置术，若内侧骨折线在髁部底位及合并有尺神经损伤时，需行尺神经前置术;(5)固定克氏针交叉固定应到对侧骨皮质上;(6)术后石膏托固定制动于屈肘50°为宜，这样有利于患肢的消肿及功能康复。
【参考文献】
［1］ 江小青.儿童肱骨髁上骨折肘内翻畸形的预防探讨［J］.中华临床医药杂志，2003,(60)：142-143.
［2］ 宋树春.交叉克氏针张力带固定治疗儿童肱骨髁上骨折［J］.医药论坛杂志，2003,24(20)：80-81.
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［4］ Shim JS，Lee YS．Treatment of completely displaced supracondylar fracture of the humerus in children by crossfixation with three Kirschner wires［J］．J Pediatr Orthop,2002,22(1)：12-17．
［5］ 杨显泉，丁元洪，禹志宏，等.闭合整复克氏针固定治疗不稳定性肱骨髁上骨折［J］.中医正骨，2003，15(9)：49-91.
［6］ 孔建中，洪汝康，王振文，等.经皮克氏针固定治疗儿童不稳定性肱骨髁上骨折［J］.温州医学院学报，2002，32(3)：160-162.
［7］ 张征石，王晓东，吕建元.经皮克氏针固定治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(18)：1427-1429.
［8］ 朱亚中，徐惠芳，邢顺民,等.尺神经沟置针治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，6(21)：429-431.
作者单位：南京军区福州总医院476临床部，福建 福州 350002