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【关键词】 髋关节 研究进展
在骨科，导致双侧髋关节疾病的原因很多，主要有原发性骨关节炎，因创伤、骨坏死、髋关节发育异常、头骨骺脱位等导致的继发性骨关节炎，还有一些炎症和代谢性疾病，如强直性脊柱炎、Crohns病、Pagets病、血红蛋白沉着症等。早在1967年，Charnley报道了最早的同期双侧全髋关节置换术。近年来，随着人工关节研究的不断进步和髋关节置换术的逐渐完善与更新，每年行同期双侧全髋关节置换术的患者也越来越多。理论上讲，术后并发症同期双侧全髋关节置换比分期全髋置换发生率要高，具体发生率各家机构研究报道并不一致。同期双侧全髋关节置换与分期全髋关节置换相比所花费用少，缩短了住院和康复时间，但其手术创伤更大，手术难度相应增加，对病人的打击也更大。因此，如何选择同期双侧全髋关节置换的患者对手术者、麻醉师和护理康复人员提出了更高的要求。
1 适应证和禁忌证
1.1 适应证
同期双侧全髋关节置换没有绝对的手术适应证，它主要适用于：双侧髋关节有严重的功能障碍等疾病的患者；一些影响患者功能恢复的情况，比如由于对侧的挛缩屈曲患者行走时不能直立，会影响功能恢复到最佳的状态；双髋病变严重的一侧在重建过程中出现明显的双下肢不等长；患者自己要求同期行双侧全髋关节置换术等。
1.2 禁忌证
髋关节局部有感染灶或者全身存在活动性感染；合并有严重的疾病，比如：心脏病、肺动脉瓣关闭不全、糖尿病等；有特殊病史的患者，如脂肪栓塞综合征、ARDS、肺栓塞、心肌梗死等；存在开放性动脉导管未闭、房室间隔缺损等可以使栓子（如脂滴）进入体循环导致心、脑等重要脏器栓塞的情况，是手术的绝对禁忌证。
2 手术方法
同期双侧全髋关节置换的手术体位有侧卧位和仰卧位，目前采用最多的是侧卧位。刘国辉等〔1〕报道的31例62髋同期双侧全髋置换全部采用侧卧位分次消毒。有人认为术中不宜更换体位，术中改变体位可能导致已手术侧假体脱位，再次消毒铺巾增加感染机会。孙挟强曾报道将1例患者俯卧位放置在腰桥上，一次消毒铺巾，效果较好。手术入路主要有后外侧入路、外侧入路、前外侧入路。陈是煌等报道，将患者按手术入路分成3组，比较其术后并发症及功能，结论以髋关节外侧入路为最佳。Mulliken BD等〔2〕对770例行改良外侧入路全髋置换术的患者并发症和有效性方面的回顾性研究，发现改良的外侧入路能够极大地减少术后不稳、异位骨化等并发症发生，可以清楚暴露术野，利于关节假体的准确植入。近年来，随着手术不断向更精细方面发展，出现了微创手术。Kennon RE等〔3〕研究发现，采用改良的小切口前路的全髋关节置换术，能减少神经肌肉的损伤，患者可以在术后第1 d甚至手术当天就下床活动。Rittmeister M〔4〕通过76例采用小切口后路全髋置换术的患者和76例采用经典后外侧入路的患者比较，发现两者在手术时间、失血量、假体安放移位和并发症发生率等方面并没有明显差别。虽然微创手术与传统的全髋置换术相比，患者能更早行走，需要更少的术后辅助和费用，能更好的恢复功能和进行功能锻炼，但是作为一种新的技术手段，仍存在很多争议。
3 术后康复
术后的康复和护理，是关节功能得到满意恢复的关键。术后双下肢行皮牵引或穿丁字鞋保持外展中立位，或选用T形垫放在两腿间固定2～3 d，防止屈髋、内收内旋。搬运时应将两侧髋关节、臀部及整个患肢托起，保持外展位。李秀敏认为，术后第1周做踝关节、足趾屈伸和股四头肌收缩等活动，第2周行股四头肌功能锻炼，术后3～4周可以在协助下扶双拐离床活动，患肢不负重，术后3个月患肢逐渐负重，活动量逐渐增加。还有研究认为术后24 h就开始肌力锻炼，2～3周后可以下床负重锻炼。尽管每个地方报道不完全一样，但都达到了满意的效果。总之，康复训练应因人而异，循序渐进，根据情况灵活变通，才可能使功能得到最大限度的恢复。
4 并发症及其原因分析和预防
4.1 脱 位
同期双侧全髋置换术后髋关节稳定性的维持需要有良好的假体位置，髋臼的过度前倾或后倾、外倾角过大是术后脱位的主要原因。同时，周围肌肉和组织不平衡、术后髋周组织尚未完全修复时不适当的搬动和体位也可导致脱位。Smerdelj M等〔5〕报道，脱位是术后早期最常见的并发症，其治疗分保守治疗与手术治疗。早期发生的急性脱位，绝大多数经保守治疗有效。脱位的髋关节经闭合复位后可用长腿石膏或髋关节支架外展位牵引制动最少6周，以使髋关节局部液体吸收及软组织和关节腔形成瘢痕愈合。所有的脱位病人都应先行闭合复位，在闭合复位失败或有明确的不稳定性时行手术治疗。
4.2 感 染
主要原因有：（1）手术室空气中的细菌污染；（2）无菌操作不严格；（3）切口局部有坏死、积血，死腔大，切口内残留有异物等；（4）患者有潜伏感染；（5）一些特殊情况，术后假体形成的死腔有利于细菌繁殖，植入物亦可损害机体防御机理，引起感染。同时，关节置换术后需保持关节活动，易致细菌生长。为了预防感染，术前应纠正患者全身情况，有原发病灶的要治愈；预防性使用抗生素；保持手术室的无菌环境；严格遵守无菌原则；术中正规操作，严格止血不留死腔，术后保持引流通畅。很多人认为，行同期双侧全髋关节置换术应使用2套器械进行，以减少感染发生。但Gonzalez Dells Valle A等〔6〕通过对271例用2套器械手术的患者和289例用1套器械手术的患者比较研究，发现手术使用同1套器械也是安全的。Block JE等〔7〕回顾性研究后提出，术中使用含有抗生素的骨水泥也可以有效地预防感染发生。
4.3 术后脂肪栓塞
Herndon等通过对34例患者行股静脉超声检查和术后不同阶段股静脉血甘油酸脂的分析，发现了脂肪栓塞的问题。一些脂肪栓塞发生在髋臼假体植入的时候，但是大多数情况是发生在股骨柄假体植入时。Heisel C等〔8〕通过动物实验发现，在同期双侧全髋置换术中，使用骨水泥固定的1组进入股静脉内的脂滴（2.2 749 g；S=+/-1.0 079）是非骨水泥组（1.1 586 g；S=+／-0.4 555）的2倍（P=0.0 002）。研究表明，通过术中对肺动脉压的监测，减少股静脉扭结的时间，防止机械性的压迫，这些措施可以减少栓塞的发生。
4.4 下肢深静脉血栓形成
有研究表明，如未行任何预防措施，人工关节置换术后约有50％的机会出现下肢深静脉血栓。Bjornara BT等〔9〕研究报道，全髋置换术后的患者出现下肢深静脉血栓平均在21 d左右，而其危险性一直持续到术后3个月。下肢深静脉血栓形成与血管内皮细胞损伤、静脉淤血及血液高凝状态有关。术中、术后病人卧床，下肢不能活动，导致静脉泵功能下降或丧失，血流缓慢，血液淤滞，这也是一个重要因素。为了预防下肢深静脉血栓形成，应做到术中仔细操作和术后早期活动，可在手术前后酌情使用抗凝剂。Conduah A等〔10〕报道对全髋置换者使用低分子肝素或小剂量华法令可明显降低下肢深静脉血栓发生率。Berend KR等〔11〕报道，使用阿斯匹林能够有效地预防全髋置换患者深静脉血栓的形成。
4.5 术中人工股骨头柄穿出骨皮质或股骨上端劈裂
其主要原因为手术操作不当，暴力扩髓腔、假体柄插入过程中用力敲打过猛、髓腔锉或假体置入方向不当造成骨皮质穿破、脱位或复位使用暴力撬压等。术前应认真分析X线片，术中在未打开关节囊前充分显露股骨距颈部及粗隆部，扩大髓腔首先要找好方向，选用大小不同型号髓腔锉逐渐扩大。在击入髓腔锉、试模或假体遇到阻力，必须仔细检查，切忌强行锤入，阻力突然消失，多提示穿透皮质。禁止使用暴力置入假体能有效地防止人工股骨头柄穿出骨皮质或股骨上端劈裂。
4.6 假体松动
微动理论和微粒理论认为微动和关节摩擦必然产生微粒，微粒激活异物反应形成界膜组织，产生各种细胞因子，激活破骨细胞，使骨溶解，从而导致无菌性松动。饶寒敏等〔12〕发现，假体周围的成纤维细胞受异物颗粒刺激发生退变，分泌的胶原纤维排列紊乱、结构松弛及玻璃样变，同时释放骨吸收金属蛋白酶和抑制成骨细胞胶原合成的介质促进骨溶解，从而影响关节假体的稳定性。Kinov P〔13〕比较28例松动的患者和12例未出现松动的患者，通过测定还原型、氧化型谷胱甘肽和丙二醛的水平，表明氧化应激反应在松动假体周围纤维膜的形成方面也起了重要作用。赵鉴非等认为:（1）通过改善聚乙烯生物材料的特性，使其更加坚固、耐磨，从而减少聚乙烯磨损颗粒的产生；（2）人为地在骨-假体表面形成一种紧密的“垫圈”，依靠骨与假体的紧密接触，来延缓并防止聚乙烯颗粒的移动，从而防上骨溶解和假体松动的发生。临床实践表明，通过提高骨水泥技术，改进假体材料及设计，注重手术技巧、个体选择及生物相容性，应用药物治疗等，松动是可以延期或预防的。
4.7 髓臼磨损
髋臼磨损可能与很多因素有关，如不同的聚乙烯材料、假体的植入时间、假体头大小不适和髋臼外展角过大、患者的体重和运动量及患者本身是否有骨质疏松等有关。若头过小，应力过于集中，易加重对臼的磨损，肥胖患者尤为突出。若头过大，关节间隙窄，臼边缘出现增生，易继发创伤性关节炎。一般认为假体头的大小应与股骨头基本一致，直径相差最好在2 mm内，回纳入臼内有一定负压为好。DLima等〔14〕认为45°～55°的外展角对髋关节的活动度和稳定性来说是最合适的，在此范围髋臼假体对股骨头的覆盖最好，应力分布均匀，关节稳定。因此，选择合适的假体及其正确的植入是预防或延缓髋臼磨损最有效的措施。
4.8 术后髋关节疼痛
Heekin报道7年内疼痛的发生率15％～26％。造成疼痛的原因目前尚未完全明了，但一般认为在术后早期，出现的超过预料的疼痛应考虑为急性感染、异位骨化和假体早期不稳。感染是引起术后疼痛的一个重要原因，因为感染引起组织水肿，渗出液中含有大量的炎症因子，关节囊内压增高、炎症因子刺激等都能产生剧烈疼痛。当髋关节置换术后几个月后出现髋关节疼痛，需要考虑的原因有：假体松动，慢性感染，软组织问题（如肌腱炎或滑囊炎）以及应力性骨折。解除疼痛是治疗的原则，手术是最有效的方法之一。
4.9 术后异位骨化
1972年Hamblen首次提出全髋置换术后异位骨化的概念，Zehetgruber H等〔15〕通过对211例全髋置换的患者随访研究表明，男性、年龄较大、原发性骨关节炎的患者等为发生异位骨化的高危人群。有髋关节手术史的患者在行全髋置换术后易发生异位骨化，而以往手术已发生骨化者发生率更高。手术中的因素如手术入路、大转子截骨、局部血肿、软组织损伤严重、骨屑残留、手术方式等也影响异位骨化的形成。Rosendahl曾报道70例前外侧切口的全髋置换中，63例有不同程度的异位骨化。Errico等报道100例全髋置换中，大转子截骨组异位骨化率为22.5％，未截骨组为13％。Hierton等报道连硬外麻下手术异位骨化率高于全麻60％。同时，有研究表明术后使用解热镇痛药可以明显降低异位骨化率。Pakos EE等〔16〕研究发现，在全髋关节置换术后联合使用放疗和消炎痛可以有效地预防异位骨化的发生。
4.10 术后下肢不等长
同期双侧全髋关节置换术后出现下肢不等长是普遍现象，主要是手术医生不重视下肢等长问题，缺乏准确性高、效果好的测定方法所致。Clark CR等〔17〕报道，全髋置换术后下肢不等长与一些并发症有关，如神经麻痹、腰背痛和异常步态等。下肢不等长可以造成患者跛行，大腿髋部不适等。过度延长＞2.5 cm以上有可能导致坐骨神经损伤、患肢缩短、髋部软组织松弛，可以导致关节脱位。仔细的术前评估和良好的术前术后病人的教育，是达到理想治疗效果的重要措施。对于严重的患者还需要鞋底垫高矫正。
5 展 望
研究表明，由于同期双侧全髋关节置换可以缩短住院时间、手术采用一次麻醉等可以减少病人住院期间的费用，同时，病人的心理和精神压力相对较小，术后康复锻炼开始比分期手术早，患者的功能恢复也较好。相关报道也表明，同期双侧全髋关节置换术后并发症的发生率要远远低于两次分期置换并发症的发生率之和。由于同期双侧髋关节置换术越来越多的优点被患者和医生体会到，因而现在外科医生在掌握好手术适应证的情况下越来越多的开展这种手术，技术也更加成熟〔18、19〕。尽管如此，仍然有很多问题需要进一步的研究和解决，如：人工假体和生物材料的不断改进，尽可能的减少副反应；手术技术的提高，特别是现在比较时兴的微创技术的应用；对双侧全髋置换术并发症发病机理和处理方案等的深入研究，以利于在术中、术后尽量采取措施预防其发生等。
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作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，武汉 430022