PLIF加椎弓根内固定治疗腰椎间盘源性腰痛

【摘要】  ［目的］研究后路椎体间融合加椎弓根固定治疗腰椎间盘源性腰痛的手术疗效。［方法］36例腰椎间盘源性下腰痛，选择后路椎体间植骨融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）加椎弓根螺钉系统内固定术。分别于术前、术后对病人的腰痛情况进行视觉疼痛自我评定（visual analogue scale，VAS）评分，同时评估术后腰椎融合率。［结果］术后随访时间8～28个月，平均16个月。36例行PLIF治疗者,33例术后腰腿痛症状基本消失，3例仍有轻度腰痛，术前、术后VAS腰痛评分，差异有统计学意义（P＜0.01）。行PLIF患者，融合率为90％。［结论］严格掌握手术适应证，后路腰椎椎体间融合术（PLIF）加椎弓根内固定是治疗腰椎间盘源性下腰痛的有效方法。

【关键词】  椎间盘源性； PLIF； 下腰痛

   Lumbar discogenic low back pain treated with posterior lumbar interbody fusion and transpedicular instrumentation∥HU Zhaohui,LI Kanghua,LI Bing,et al.Department of Orthopaedics,Peoples Hospital of Liuzhou,Guangxi 545001，China

    Abstract：［Objective］To explore the curative effect of lumbar discogenic low back pain treated with posterior lumbar interbody fusion(PLIF)and transpadicular instrumentation.［Method］Thirtysix patients with lumbar discogenic low back pain were treated with disc excision,lumbar interbody fusion and transpedicular instrumentation.The clinical results were evaluated by preand postoperative VAS（visual analogue scale）,and the fusion rates were evaluated by Xray of the lumbosacral spine.［Result］The average period of followup was 16 months,ranging from 8 to 28 months.Low back pain basically disappeared in 33 patients treated with PLIF,mild back pain occurred in 3 patients;the VAS after operation decreased significantly in comparison with that of preoparation（P＜ 0.01）.The fusion rate was 90 % in patients who were treated with PLIF.［Conclusion］Disc excision combined with interbody fusion is an effective method for the treatment of lumbar discogenic low back pain,but the operation indications should be known well.

    Key words：discagenic;  posterior lumbar interbody fusion;  low back pain

    腰痛是极其常见的疾病，特别在工业化国家，它是引起失能的常见原因。椎间盘源性下腰痛〔1〕（discogenic low backpain）指椎间盘内各种病变（如退变，终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的功能丧失的下腰痛，不伴根性症状，无神经受压或节段过度活动的放射学证据。椎间盘源性腰痛的治疗方法包括保守和手术治疗。后路椎体间融合是对通过保守治疗效果不佳，或常出现反复，无法治愈的一些症状严重患者的一种选择。现对2001年7月～2006年6月行后路椎体融合治疗的36例腰椎间盘源性腰痛的结果报告如下。

    1  对象与方法

    1.1  临床资料

    男23例，女13例；年龄18～62（36±2.6）岁。病程16个月～12年，平均2年6个月。其中单间隙者33例，即L4、5椎间隙21例,L5S1椎间隙12例；双间隙者3例，均为L4、5和L5S1间隙。

    1.2  手术方法

    腰后正中切口，显露相应双侧椎板及小关节。切除相应椎板的上下椎板各1／2左右，向两侧切除小关节内侧1／2部分，切除椎板间黄韧带，显露硬膜囊及神经根。保护上位椎板的棘突上半部分和下位椎板棘突的下半部分及各自与相邻椎体的棘突间韧带，避免损伤相邻上位椎板关节突及关节囊，以防止后期邻近节段不稳定。用神经拉钩将硬膜囊和神经根轻轻拉向一侧，显露出椎间盘，切开纤维环并切除椎间盘，用环状刮勺刮除椎间盘上下软骨板。用椎间融合器试模，确定合适型号椎间融合器，将切除的椎板咬碎填入椎间隙前部，分别由两侧将填入碎骨的融合器植入椎体间隙内，或去除合适高度的自体骨块植入椎体间隙。于相应椎体拧入合适椎弓根螺钉，并于椎弓根螺钉间进行加压固定。

    1.3  临床评估标准

    术前、术后腰痛症状采用VAS（visual analogue scale）评分的标准方法。VAS水平线总长10 cm，零点代表无痛，10 cm代表最痛，通过测量患者指出的痛点距离零点的长度（厘米数）表示患者的疼痛分数。术后植骨融合评估：在椎体融合器周围或椎体前部有骨桥连接上下椎体；椎体融合器周围无X线透亮带；椎间融合器无移位；腰椎正侧位X线片上有连续的骨小梁通过移植骨和椎体的界面且界面处无间隙、腰椎屈伸X线片显示融合节段无运动，则为植骨融合。

    1.4  术后处理

    术后常规静滴甘露醇和地塞米松3 d，以减轻硬膜和神经根水肿。24～48 h后拔除引流管。术后即可在腰围保护下下地行走，腰围需要戴3个月。术后定期门诊复诊摄片，观察恢复情况，内固定有无松动和移植骨生长、融合情况。

    1.5  统计学处理

    应用SPSS 10.0进行数据处理，数据比较采用t检验

    2  结  果

    2.1  腰痛改善率

    术后随访时间8～28个月，平均16个月。36例行椎体间植骨融合椎弓根螺钉系统内固定术者,33例术后腰腿痛症状基本消失，3例仍有轻度腰痛。术前、术后VAS腰痛评分，术前平均8.8分，术后1～5.1分，平均2.3分，术前，术后评分进行配对比较的t检验，差异有统计学意义（t=6.841，P＜0.01）。

    2.2  腰椎融合率

    36例后路行PLIF患者,33例患者在术后3～8个月椎体间骨性融合，疼痛消失，1例双间隙融合者有1个间隙未融合，2例单间隙融合者间隙未融合，3例目前都有轻度腰痛，但较术前减轻，融合率90％。

    3  讨  论

    3.1  椎间盘性下腰痛的诊断和手术适应证

    腰椎间盘源性腰痛是一种非神经根性疼痛综合征，无脊柱畸形和不稳，它是椎间盘自身结构病变引起。腰椎间盘已经被认为是腰痛的主要起源部位，但目前对它的发病机理还不完全清楚，它有较高的发病率和致残率，目前已经成为脊柱外科里面难以处理的问题之一。椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为逐渐加重的中线部位的腰痛和通过骶髂关节和髂嵴的牵涉痛是最典型的症状。臀部疼痛和行走后的后大腿疼痛常见。活动后，尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一般易反复发作，持续时间长，可产生根性放射痛，但无麻木、无力等神经根损伤表现。腰椎间盘源性腰痛的查体：一般无明显腰部触痛，有或无腰肌痉挛，伸屈、侧屈、旋转受限。坐骨神经牵拉试验一般阴性，或作直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛大于腿痛。一般无神经损害的体征。而且X线或CT平扫片用于诊断椎间盘源性下腰痛价值不大。表现为椎间隙狭窄，终板硬化，间盘内真空影等。上述方法用于诊断椎间盘源性下腰痛只能提供参考。即使用MRI也很难定位疼痛的椎间隙。由于间盘内脱水，退变间盘在MRI T2加权像上表现为低信号改变。50岁以上人群中椎间盘退变是普遍的,MRI不能区分在T2加权上信号减弱的腰椎间盘是正常老化的椎间盘还是疼痛的病理椎间盘。目前一般认为,MRI是一个很好的椎间盘源性下腰痛诊断的筛选工具。但MRI上椎间盘信号强度的改变缺乏足够的特异性，所以不能作为诊断椎间盘源性下腰痛的唯一工具。腰椎间盘造影术是目前诊断椎间盘源性下腰痛的最重要手段，它能明确决定哪一个椎间盘是疼痛的椎间盘。许多研究表明CT／间盘造影在显示间盘退变和损伤方面比MRI有更高的精确性和敏感性〔2～6〕。椎间盘造影术的关键特点是病人对椎间盘刺激的疼痛复制反应。多数学者认为造影时出现诱发痛的机理主要在于造影剂将退变性化学物质驱至四周与敏感神经纤维接触增多，同时形成的轻度机械压力使本已敏感的神经纤维轻易达到刺激低阈而产生疼痛。因此造影时出现诱发痛的间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维，这也是椎间盘源性下腰痛的发病基础。一个合适的椎间盘造影术可提供4个方面的信息：（1）间盘形态改变；（2）主观疼痛反应;（3）间盘压力或造影剂注入量；（4）邻近节段对照〔7、8〕。虽然椎间盘造影术在诊断椎间盘源性下腰痛方面仍有争议，但在目前临床上决定外科融合手术之前，这是一个必需的检查，也是最终的检查。国际疼痛学会认为判断间盘作为疼痛来源应满足3个条件：（1）造影显示间盘结构上有退变；或椎间盘造影术后CT（CTD）示椎间盘破裂；（2）诱发痛与平时类似或一致；（3）至少临近椎体有一阴性对照间盘〔2～6〕。本组36例椎间盘源性下腰痛患者，所有患者行腰椎X线正侧位摄片、腰椎屈伸X线片、腰椎CT扫描、腰椎MRI检查和全部行腰椎间盘造影。所有CT及腰椎MRI均未显示腰椎间盘突出和神经根受压。椎间盘造影术后的X线片和CT发现所有患者都表现为1个，或2个椎间盘造影剂弥散在整个椎间盘内或通过1～2个纤维环裂隙进入椎间盘后方的椎管内（图1～8）。本组患者在术前行椎间盘造影术时全部产生准确的腰痛复制，这可能是保证手术疗效的关键。

    外科治疗椎间盘源性下腰痛一直是脊柱外科领域有争议的课题。对于大多数椎间盘源性下腰痛患者来说，保守治疗可能是有效的方法。但对于一些渐进发展的慢性失能性椎间盘源性下腰痛患者，通过各种非手术方法治疗无效的，仍应考虑行积极的外科手术。目前许多专家认为椎间盘切除和椎体间融合术可能是治疗椎间盘源性下腰痛的最有效的方法，其机理为切除了疼痛源-椎间盘，消除了不稳定节段的运动。椎间盘源性下腰痛的治疗经历了几十年的发展，其手术指征及方法至今尚无一致意见。作者掌握的椎间盘源性腰痛的手术指征一般为：（1）症状反复发作，持续1年以上，有典型的临床表现;（2）保守治疗无效;（3）椎间盘造影阳性;（4）腰椎摄片、CT、MRI排除腰椎其他阳性结果：无脊髓和神经根受压现象;（5）直腿抬高试验阴性;（6）神经系统检查无异常。

    椎间盘源性下腰痛外科治疗主要是椎间盘切除和椎体融合术。目前胸腰椎融合技术常见有前路椎体间融合术，后路椎板、棘突间植骨融合术，后外侧（横突，小关节突）融合术，后路经椎管的椎体间融合术，胸腰椎360°融合技术。后外侧融合对腰椎管狭窄患者取得了极大的成功,Warner等报道了他们用后外侧器械融合治疗非吸烟的退变性滑脱，融合率和成功率都达到了90％。对腰椎间盘源性腰痛的治疗，用同样方法则没有达到上述疗效。因为椎间盘源性下腰痛需要完全消除椎间盘的运动，而后外侧融合不总是能完全消除椎间盘的运动，即使用坚强的椎弓根螺钉去增强融合。Zdeblick等〔9〕通过一项生物力学研究显示消除2个椎体间运动的最有效方法是通过椎体间融合而不是通过后方小关节、横突和棘突。国外Lee等〔10〕报道后路椎体间融合的成功率为94％，临床满意率为96％。理论上，植骨块被放置在椎体运动的近中央，当植骨融合后，椎体能获得最大的刚度。另外，由于植骨床具有良好的血液供应，使植骨融合率大大提高。目前，后路融合与前路融合来说相对简单，内固定选择容易，熟练；联合应用椎间融合器同样可以融合稳定前柱，保持椎间孔高度，愈合率高，对生理运动干扰小。胸腰椎360°融合技术术中损伤相对较大，出血多，术中手术时间长，有关文献报道与PLIF融合率差别不大〔6～11〕。后路椎体间融合治疗（PLIF）加椎弓根内固定可以同时达到椎间盘切除和椎体融合术的目的。本组36例行腰椎PLIF融合病人，融合率达90％，患者腰痛症状显著改善。

    3.3  术中注意事项

    （1）手术过程中同位和上位神经根应在直视下，以免损伤。（2）术中一般要切除小关节内侧1/2，在植入时必须注意保护好神经根，并确保轻柔牵拉始终不超过中线，或则应切除更多的关节突后再行融合器的植入，以避免硬膜囊及神经根的损伤，安全植入后入路椎间融合器。（3）术中要彻底切除软骨板，显露终板，给融合提供足够大的接触面积，为植骨融合创造一个良好的植骨床。用环状刮匙或绞刀刮除软骨终板时用力较大，自始至终要用拉钩保护好神经根，将此类器械进出椎间隙的通道保护好，确保器械进出椎间隙时不会触及神经结构。（4）术中若神经根较为紧张或根管狭窄，要将神经根及硬膜囊周围的压迫或黏连充分解除，使硬膜囊及神经根松弛，然后再牵拉神经根进行相应的操作，牵拉神经根的力量要适中，同时避免较长时间牵拉神经根。（5）利用器械行椎间隙撑开，椎板撑开器和椎弓根螺钉撑开器用力要适当，选择合适的骨块或融合器植入椎间，维持腰椎正常的生理曲度。植入物过大易造成椎间隙过度撑开，甚至因安装困难而损伤神经及硬膜囊。过小易出现植入物松动、移位以及假关节形成，导致植骨融合失败。（6）椎间融合需联合后路椎弓根内固定。单纯椎间融合存在内固定松动、移位、假关节形成等并发症，因此目前多数学者主张联合应用内固定技术。

    椎间盘源性下腰痛的诊断和治疗仍处在不断的变化之中，近几年出现的椎间盘置换、基因治疗等还处于观察阶段。对临床医生来说，最重要的是为不同的患者选择合适的治疗方案。大多数椎间盘源性下腰痛患者是不需要行融合手术的，手术只是针对那些经过仔细选择、排除心理障碍的及有强烈要求的患者。由于本组患者的疗效观察时间有限，本法的远期疗效尚需进一步证明，椎间融合对上下椎间盘退变的影响是否使腰痛复发尚在观察之中。但目前的研究依然显示通过严格掌握手术适应证，腰椎椎体间融合术可作为一种治疗腰椎间盘源性下腰痛的有效方法。

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作者单位：1.广西柳州市人民医院骨科，柳州 545001；2.中南大学湘雅医院骨科，长沙 410008