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【按 要】 腰痛是推拿治疗的适应病症之一，而腰痛病症在诊断和鉴别诊断方面的基本思路，不是每一位推拿医生在临床实际工作中都能融会贯通。对腰痛病症作出正确的诊断和鉴别诊断，是提高推拿疗效的保证。
【关键词】 腰痛 诊断 鉴别诊断 思维方式
The basic way of thinking that lumbago disease examine a patient
Zhang chun-xia
P L A 61646 troops out-patient department Beijing (100011)
【Annotation essentials】 The lumbago is an one of the orientation to push to take the treatment diseases, but the lumbago disease can integrate in examine a patient with basic way of thinking that discriminate diagnosis, not is each push took doctor in the clinical actual work of.Make the right diagnosis to the lumbago disease with discriminate the diagnosis, is to increases to push to take the curative effect guarantee.
【Key words】 Lumbago Examine a patient Discriminate the diagnosis Thought method
腰痛是临床上最常见的症状之一。引起腰痛的疾病很多，如外科、内科、妇科、泌尿科及神经科的某些疾病均可引起。因此，对每一个腰痛的病人都必须仔细询问病史，认真地进行检查，从多方面进行分析考虑，才能作出正确的诊断。
1 诊 断
1.1 按腰痛的性质，应考虑
1.1.1 由腰背筋膜、骶棘肌、韧带、关节囊的损伤，劳损或肌肉纤维织炎等引起的腰痛。如急性腰肌劳损、棘上或棘间韧带损伤、椎间关节韧带损伤、腰骶关节损伤、急性后部小关节紊乱、棘间韧带劳损、髂腰韧带劳损—肌筋膜性腰痛[1]。
1.1.2 腰痛剧烈并有典型放射性坐骨神经痛者。如腰椎间盘突出症、梨状肌综合症、腰椎椎管狭窄症、黄韧带肥厚或钙化—根性腰痛。
1.1.3 由腰骶部解剖变异或畸形而产生的腰痛。如腰骶部移行椎（腰椎骶化、骶椎腰化）、隐性脊椎裂、脊椎分离及脊椎滑脱、吻性棘突、水平骶椎—变异性腰痛。
1.1.4 由腰椎椎体、椎间关节及其周围组织或因病变肿瘤破坏、外伤骨折引起的腰痛。如脊椎结核、类风湿性脊柱炎、脊椎骨折及后遗症、脊椎恶性肿瘤及转移癌—骨关节性腰痛。
1.1.5 由老年后脊椎出现一系列退行变化而造成的腰痛。如老年性骨质疏松、闭经期骨质疏松、变形性脊椎症、椎间盘变性、老年性椎间关节变形性关节症—老化性腰痛[2]。
1.1.6 并非由腰部疾病引起，而是由某些内脏疾病刺激后腹膜所致的腰痛，若刺激或压迫腰丛、骶丛
可引起坐骨神经痛、骶尾神经痛—牵连性腰痛[3]。
1.1.7 由于动脉的病变或静脉的异常而引起的腰痛。如发生主动脉栓塞、髂总动脉栓塞可引起腰臀部疼痛、坐骨神经痛[4]；如椎管内硬膜外静脉曲张压迫神经根，可产生类似腰椎间盘突出症的症状[5]—血管性腰痛
1.2 按起病的急缓，应考虑
1.2.1 由如急性腰椎间盘突出症、急性腰背筋膜及韧带损伤、椎间关节搓伤，腰部外伤所致椎体骨折、横突骨折等引起的腰痛—急性腰痛。
1.2.2 由脊柱及腰背部软组织疾病所引起的腰痛，如慢性肌筋膜性腰痛、变形性脊椎症、骨质疏松症、脊椎分离滑脱症、压缩性骨折、脊柱变形、脊柱转移癌、脊髓肿瘤、脊椎结核、椎管狭窄症；或由消化、呼吸、循环、泌尿等系统及妇产科疾患所引起的腰痛—慢性腰痛。
2 鉴别诊断
2.1 对于急性腰痛，应辨析
2.1.1 急性腰扭伤 有急性腰扭伤史，腰痛突发时可听到响声，腰痛剧烈，不敢咳嗽及深呼吸，重者不敢站立，能指出疼痛部位；早期压痛较弥散，日后逐渐局限，多在腰部棱形区，部分伴有下肢放射样痛；腰椎强硬，活动受限，生理前弯消失，脊柱偏斜；压痛点封闭后疼痛立即消失，活动改善。直腿抬高试验阳性，但背屈试验阴性。
2.1.2 急性骶髂关节扭伤 有急性扭伤史，为一侧下腰及骶髂部立即剧痛，站立及走路加重，咳嗽、喷嚏、弯腰可加重疼痛甚至复发；压痛位于髂后上棘，屡发病例尚出现足跟及腹股沟放射痛；躯干微向病侧前倾，腰骶部脊柱侧弯，凸侧多向健侧，患者站立、坐位、上床时皆呈特有姿势。骨盆分离试验及骶髂关节旋转试验均阳性；X线斜位片可见骶髂关节面排列紊乱，骶髂关节面隆凸部与髂骨关节面隆起部相对，关节间隙较健侧加宽[6]。
2.1.3 急性腰椎间盘突出 有急性扭腰或着凉史，先腰痛，后为根性腰痛，疼痛难忍、有麻、胀、沉及不灵活感，咳嗽、深呼吸等可加重疼痛；棘旁压痛伴有放射痛，臀上神经压痛；疼痛性脊椎侧弯，腰椎生理前弯消失且后凸，棘突偏歪偏向。若L3，疼痛可放射至大腿前方及小腿前内方，股神经自发痛及压痛，膝腱反射多减弱或消失，跟腱反射正常，L3～4神经分布的皮肤痛觉减弱，足内侧知觉迟钝；若L4，疼痛可放射至小腿前方、足背、拇趾，膝跟腱反射无改变，L5神经分布的皮肤痛觉减退、小腿外侧、拇趾内侧一半，拇与二趾之间知觉迟钝；若L5，腰痛放射至足跟及足底，跟腱反射减弱或消失，骶神经分布的皮肤痛觉减退或消失，2～5趾基底背侧及小腿后侧感觉迟钝[7]。X线正位片可见腰椎侧弯及椎间隙侧宽于患侧，侧位片腰生理前弯消失或平直，椎间隙前窄后宽；脊髓造影可见椎间盘后外侧膨出和小口径破裂、椎间隙后外侧大口径破裂、全椎间盘变性、椎体内突出、椎间盘经骨突出五种形态改变。
2.2 对于慢性腰痛，应辨析
2.2.1 慢性肌筋膜性腰痛 有慢性腰部隐痛、胀痛、酸痛，腰痛位置固定；腰背部硬结部位皮肤常有感觉障碍及发汗异常（无汗）；除有前弯受限外，可无其它障碍；其压痛点在第三腰椎横突尖，往往有感应性疼痛，腰骶部易触到硬结。
2.2.2 腰椎结核 早期只有腰部酸痛，易与劳损相混，小儿及青年多，多无神经症状，可有角状后凸畸形，活动受限；血沉快，慢性病容，寒性脓肿，拾物试验阳性。X线可见椎间隙变窄，椎体破坏，腰大肌脓肿阴影。
2.2.3 变形性腰椎症 患者年纪较大，不定形式的腰痛，易疲劳，多无神经根压迫症状，有时可见到驼背，脊柱运动范围缩小，腰背肌紧张，安静时疼痛减轻。X线可见椎间隙及椎间孔变窄，椎体边缘唇状增生。
2.2.4 腰皮神经炎 有一侧或两侧腰痛，慢性酸痛
感；腰眼区感觉异常，臀部可有放射痛，外形无异常，活动不受限，于第三腰椎横突尖压痛，直径3～5 cm，痛点封闭后疼痛消失。
2.2.5 腰椎滑脱 多见成年人，腰痛在腰骶区及臀
部，运动及负重后加重，卧床休息减轻，妊娠后加重；常有神经根及马尾刺激症状，陈旧性病例常有下肢麻木及无力感；腰椎生理前弯加大，棘突呈阶梯状凹陷。腰前屈受限明显，后屈很少受限；滑脱明显时躯干变短，脐近于耻骨，后腰部髂骨翼上有环形深沟。X线斜位像上猎狗颈上有一项圈。
2.2.6 腰椎类风湿 慢性病容，行动不便；腰背酸痛与天气有关，病期长，强直后则疼痛消失，多无神经症状，活动受限，强直后腰部弓状后弯，头前伸，侧方观看不便；血沉、抗“O”加快，查类风湿因子多为阳性。X线可见骶髂关节模糊，髂骨关节面附近硬化与疏松交替，脊柱周围韧带钙化呈竹节状改变。
2.2.7 强直性脊柱炎 是区别于类风湿的另一种慢性关节炎，以腰腿痛为主，脊柱僵硬明显，骶髂关节扭转试验阳性，很少有明显的根性放射痛，休息亦不能完全缓解，有些症状与椎间盘突出类似；血沉快，组织相容性抗原B27（HLA-B27）阳性[8]。X线可见骶髂关节变宽，边缘呈锯齿状，软骨下骨有硬化，后期关节面模糊，关节间隙狭窄甚至完全融合。
2.2.8 腰椎骨折后遗症 有外伤史，疼痛局限于骨折部或骨折的上、下部，有时可有神经根、知觉及腱反射改变症状；骨折部可有一定程度的后凸畸形及活动受限；骨折处上下代偿性弯曲加大。X线可见椎间隙变窄及椎体楔形变。
2.3 对于根性腰痛，应辨析
2.3.1 腰椎间盘突出症 有急性扭腰及着凉史，腰痛、坐骨神经痛，棘旁压痛且向下肢放射；臀上神经痛，依突出部位而出现不同部位的放射痛及知觉区域、腱反射 、趾骨伸肌力的改变；疼痛性脊柱侧弯，生理前弯消失且后凸；直腿抬高试验阳性[9]，Hoover征阳性（抬高患肢对侧肢体肌肉收缩）[10]，可出现臀部轮廓变形（gluteal skyline）[11]。摄X线正位片可见椎间隙变窄及侧弯，摄X线侧位片生理前弯消失。
2.3.2 腰脊椎管狭窄症 可为先天性的，随年龄增长而逐渐发生，多在40～60岁；压痛不明显，根性腰痛、坐骨神经痛加马尾性间歇性跛行，活动轻度受限，走路及站立时加重，不能远行，走百米左右蹲下休息，疼痛即能缓解；腰生理前弯存在，常取略前屈体位以减轻疼痛，后伸时因椎管变窄而疼痛加剧。X线侧位片可见椎间孔前后径小于1.5 cm，正位片椎弓间距变小，小关节突椎弓根增大。脊髓造影呈现“洗衣板状”或“蜂腰状”征象。
2.3.3 黄韧带肥厚或骨化 有局部外伤、劳损史或同腰椎间盘突出并发，急性期间与腰椎间盘突出相似，晚期本身症状明显，伸直位及后伸时腰痛加重；患病部位棘旁压痛且向下肢放射，马尾受压明显时亦可向下肢放射，腱反射及知觉改变同腰椎间盘突出；呈固定性腰椎前凸位，弯腰时腰椎保持此种体位不变；直腿抬高试验阳性，腱反射知觉改变同腰椎间盘突出。X线平片可见腰生理前弯减小；脊髓造影可有假阳性。
2.3.4 梨状肌症候群 无外伤史、可有着凉史，疼痛以腰臀部及坐骨神经痛为主，沿坐骨神经径路有压痛，并可有骶髂关节下方、坐骨大切迹及梨状肌的压痛，腰椎活动无受限，直腿抬高及患肢伸直强力内收、内旋时，坐骨神经疼痛加重。
参 考 文 献
[1] 曾昭荣. 腰痛的发病机理及诊治. 贵州人民出版社, 1995. 127～139
[2] 刘润田, 郭世绂. 脊柱外科学. 天津科学技术出版社, 1997. 215
[3] 钱 惪. 临床症状鉴别诊断学. 上海科学技术出版社, 1994. 709
[4] Bonney G:Arterial disease as a cause of pain in the buttock and thing, J Bone Joint Surg, 1956; 38B：686
[5] Epstein BS：Low back pain associated with variese of the epidural veins simulating heriation of the nucleus pulpusus,Am J Roentg.,1947；57：736
[6] 孙呈祥、. 软组织损伤治疗学. 上海中医学院出版社, 1998. 139
[7] 胡有谷. 腰椎间盘突出症. 人民卫生出版社, 1995. 154～155
[8] Jajic I：The role of HLA-B27 in the diagnosis of low back pain, Acta Orthop Scand, 1979；50：411～412
[9] cyriax J：Text-book of orthopaedic medicine 7th ed pp414，Bailliere Tindall.London 1978
[10] Zalejski S. Objaw hoovera W rozpoznawanfu noy kulszowej.wuad lek，1967；20：35～36
[11] Kalznelson A，et al：Gluteal skyline, A search for an objective sign in the diagnosis of disc lesions of lower spine.Spine 1982；7：74～75
（审稿：刁文鲳 编校：张化利）