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【关键词】 临床
20世纪80年代，国外有人提出经皮椎体成形术，即经皮、椎弓根向椎体内穿针，并在X线透视下将骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)注入骨折塌陷的椎体、强化肿瘤病变的椎体，以缓解疼痛。随着社会中老年人口的不断增多和人们社会生活方式的改变，骨质疏松症也越来越多，它们均可以造成骨量的减少和骨结构力学强度下降，一旦外伤后极易发生骨折，病人出现顽固性的腰背部疼痛，出现脊柱后凸畸形，长时间的难以忍受的腰背部疼痛可导致失眠和忧郁症，严重影响病人生活质量。在这之前无有效的治疗措施，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)出现以后彻底改变了这种状况，逐渐成为骨质疏松椎体压缩性骨折的主要治疗手段，并在椎体血管瘤、椎体转移瘤等椎体病变的治疗中广泛应用，对上述患者有很好的治疗效果。本科自2005年来，在临床上开展PVP手术34例，取得了满意的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组病例，男11例，女23例，年龄43～76岁，平均60.
2岁。术前用X线片、CT、MRI检查，诊断骨质疏松性椎体压缩骨折31例共33节椎体，其中T9椎体1例，T11椎体4例，T12椎体13例，L1椎体2例，L2椎体2例，L3椎体1例，L1、L3椎体同时骨折1例，T12、L1同时骨折1例(图1、2)。诊断T12椎体血管瘤1例，L1椎体转移瘤1例(肺癌转移)。术前所有患者均有明显的腰背部疼痛症状，疼痛目测分级(visual analog scale,VAS)评分为6.
0～9.5分，平均为7.8分。
1.2 手术方法
患者俯卧位，在C型臂X线机透视下定位确定病变椎体，在皮肤穿刺点局部麻醉，术中行心电监护，采用骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)为英国Corin公司的产品，用PVP专用骨穿针穿刺，穿刺针经皮肤、椎弓根达到椎体前1／3处，再用C型臂X线机透视胸腰椎正侧位，如位置良好，然后调制骨水泥，按骨水泥粉末与单体2∶1比例调制好，用1 ml专用注射器将处于黏稠状态的骨水泥注入病变椎体，注射时应在侧位透视下全程观察注射过程，当注射压力很小时，可能发生椎体渗漏，要停止注射，视当时情况，一般注射4～6 ml即可。停留5 min左右，旋转穿刺针然后拔除，针口用纱布包好。
1.3 术后处理
手术完成后，可询问患者有无不适症状，观察血压、脉搏变化，平稳后送回病房，当天可进食水，第2 d可让患者下床行走，常规用抗生素3 d，防止感染。
2 结果
本组病例34例患者共36节椎体均成功定位穿针，注射骨水泥量为2～6 ml，平均4.5 ml，手术后X线片检查1例骨水泥渗漏到椎体前方，1例渗漏至椎管内静脉丛，1例骨水泥椎间盘内漏，但均无临床症状，其余骨水泥在椎体内填充良好(图3、4)。1例术后出现心绞痛，经过内科保守治疗后好转。所有病例中，椎体高度无明显恢复。术后30 min～5 d，疼痛明显缓解20例，疼痛消失11例，3例患者无缓解，术前疼痛目测评分(VAS)平均为7.8分。术后疼痛目测评分(VAS)平均为2.1分，与术前比较有明显差异(P<0.01)，PVP手术对疼痛缓解的优良率31／34=91％，骨水泥渗漏发生率9％。本组病例29例随访2～6个月，平均为2.8个月，3例手术后疼痛无缓解者术后3个月随访仍然感腰背部疼痛，但生活能够自理，可以行走。
3 讨 论
椎体成形术在1984年首先由法国Amiens大学医学放射科Galibert和Deramond［1］开展，患者是一位54岁女性，C2椎体血管瘤，疼痛多年，通过注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)后，患者疼痛完全缓解，以后逐渐开始推广应用。作为治疗疼痛性椎体损伤的常用方法，如良性或恶性椎体肿瘤，脊柱转移性肿瘤以及骨质疏松性压缩骨折有关的疼痛取得了较好的疗效。通过几年的发展，技术日益成熟。随着社会发展，老年人口的不断增多，骨质疏松症的病人也越来越多，目前医学上还没有有效的方法来预防和治疗骨质疏松症的中老年人，在生活中，有时轻微的外伤都可能造成椎体压缩性骨折，伴随着腰背部疼痛等常见问题的出现，对患者的生活质量影响较大，在椎体成形术应用之前，对骨质疏松性压缩骨折可用的治疗方法不多。按以前的保守治疗方法，疗效往往不佳，老年患者长期卧床的危险是非常大的，可以加重骨质疏松，导致褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、便秘等并发症的发生，甚至病人死亡。而开放性手术往往风险高，而椎弓根内固定对严重的骨质疏松患者来说是相对手术禁忌，需慎用。
椎体成形术是通过向椎体内注射PMMA达到治疗作用，PVP治疗骨质疏松性压缩骨折所致的疼痛的机制尚不清楚，但多数学者认为骨水泥的聚合反应的热效应［2］，可使椎体内部及椎体周围的末梢神经对疼痛的敏感性降低，以及骨水泥注入椎体后能够加固椎体结构，恢复椎体高度、耐压力和强度，另外骨水泥单体的生物细胞毒性作用也可杀伤末梢神经细胞，减轻疼痛的敏感性。
对于在椎体内的聚合产热问题研究报道较多，Dermond［3］在尸体标本上测量了椎体被注射PMMA后的温度变化，椎体中心峰值温度52℃～93℃(平均68℃)，椎管内温度未超过41℃，认为温度与PMMA量之间存在正相关，同时也与骨水泥的分布状态有一定的关系，团状分布温度最高，而点状、弥散状分布温度最低。手术中注入骨水泥的量约为4～5 ml，故对椎体骨组织及椎管内神经组织的热损伤效应是非常小的。
PVP手术的适应证主要有：（1）难治的骨质疏松性压缩骨折引起的疼痛，口服止痛药物不能或仅能轻微缓解疼痛，或是能缓解疼痛但药物引起的副作用太大，影响行走等日常生活；（2）疼痛性的椎体骨折或良恶性骨肿瘤(如血管瘤、骨髓瘤和转移瘤)引起的骨破坏而存在骨折危险者；（3）疼痛性的椎体骨折伴有骨坏死(Kummell病)；（4）不稳定的压缩骨折；（5）骨质疏松引起多节段椎体压缩骨折，并可能进而造成肺功能障碍，胃肠道功能紊乱或重心改变导致跌伤风险增加等；（6）骨折不愈合或囊性变。
PVP手术的禁忌证：（1）无症状的稳定性骨折；（2）其他治疗有效者；（3）椎体感染或骨髓炎；（4）无骨质疏松症的良性创伤性椎体骨折；（5）有凝血障碍，或对PVP器械材料过敏；（6）与椎体压缩无关的神经压迫引起的根性疼痛；（7）肿瘤侵入硬膜外腔或骨折造成椎管容积变小；（8）严重的椎体骨折；（9）需同时治疗3节椎体；（10）稳定性骨折无疼痛超过2年者。
PVP属于微创手术，作为一种新技术在国内应用仅2～3年时间，对病人的治疗要慎重，要严格掌握手术适应证，尽管PVP手术多在局麻下进行，手术操作也不算复杂，但仍要求有一定的脊柱外科手术经验且经过正式培训后的专科医师开展，手术医师应该了解PVP的各种细节，至少应在上级医师的指导下成功完成5例患者的操作，学习相关的解剖、影像学设备的选择及应用，患者选择和术前准备，PVP的并发症和禁忌证，手术的必备材料和生物材料的处理和准备，并且阅渎PVP相关的文献资料，了解与PVP相关的生物材料和生物力学数据，在手术中应按标准程序操作，穿刺成功后，注入骨水泥时应在X线透视监视下进行，正常情况下会有较大的阻力，如阻力过小，或X线下有渗漏，应停止注射，不要追求过多骨水泥注射量，1例患者骨水泥注射量较小，为2 ml，疗效仍较好。1例患者椎体高度丢失过70％以上者，手术医师在剩余椎体高度内很难或根本不可能获得满意的置针位置。
经皮椎体成形术作为一种新技术，大多数病例近期临床疗效显著［4］，但仍有许多不足之处，常见并发症为术后呕吐、一过性疼痛及发热、骨水泥椎旁软组织漏、椎旁静脉漏、间盘漏、继发邻近椎体、肋骨骨折等。严重少见并发症为骨水泥椎管内漏、肺栓塞、脑栓塞以及脊椎脊髓感染，PMMA注射过程中，由于其毒性的吸收，还可引起低血压休克，脂肪栓塞等并发症［5］。对于PVP填充材料的不足和缺陷，需要不断改进。目前临床上应用最早，最广泛的填充物是PMMA。它是一种晴纶材料，聚合后能自行凝结，其弹性模量介于松质骨和金属之间。PMMA骨水泥使用简单，价格便宜，可通过加入造影剂以改善其显影能力，使术中可观察骨水泥的填充情况，并监测渗漏的发生。另外手术需要极佳X线透视设备，及参加手术人员的放射线防护问题需要改进。
经皮椎体成形术并发症预防：（1）严格遵守操作步骤，确定穿刺针道在骨质内运行；（2）注入骨水泥在X线机下密切监视；（3）骨水泥不强行注射，不过多注入；（4）一次手术不超过2个椎体；（5）穿刺时用小锤轻敲可防止肋骨骨折；（6）不要将肠壁误为骨水泥外漏。
PMMA无骨传导作用，不能与骨生物连接，无生物活性，不可生物降解，最终不能被骨替代，一旦注入，将作为一种永久的异物存在，并有可能影响骨的重塑，可见PMMA并非理想材料。目前可生物降解的骨水泥有天然珊瑚骨替代物和磷酸钙骨水泥(calcium phosphate cement，CPC)。被认为最有发展前途的CPC［6］具有良好的生物相容性、骨传导性、可吸收性、可注射性及凝固温度低等优点，但目前开展的例数不多，远期疗效有待验证。
【参考文献】
［1］John MM，Herve D，Stephen MB．经皮椎体成形术［M］．苏州：苏州人学出版社，2004，1-4.
［2］邓忠良，安 洪，任广军，等.经皮穿刺椎体成形术中骨水泥表面温度变化的观察［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(2)：98-99.
［3］Dermond H，Right NT，Belkoff SM．Temperature elevation caused by bone cement polymerization during vertebraplasty［J］．Bone，1999,25(2)：17-21．
［4］滕海军，周跃，初周伟.椎体成形术中心肺功能变化的实验研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(9)：565-567.
［5］孙改生，田慧中，田斌.经皮椎体成形术治疗单发性胸腰血管瘤［J］.中国矫形外科杂志,2006，14(19)：1471-1472.
［6］郑召民，刘尚礼.经皮椎体成形术［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(2)：115-117.
作者单位：新疆维吾尔自治区建工医院脊柱外科，乌鲁木齐 830002