股骨颈骨折保守治疗继发移位及头坏死的调查分析

【摘要】  ［目的］通过股骨颈无移位骨折保守治疗病例的临床调查，分析继发移位及头坏死的发生原因。［方法］采用回顾性分析的方法，2000年1月～2004年1月， 216例股骨颈骨折病人伤后早期接受保守治疗，其中186例病人符合入选标准。男82例，女104例，平均67.5岁。其中141例病人卧床休息，穿丁字鞋，4周后扶双拐开始行走。45例病人伤后第3 d开始扶双拐下地。发现骨折移位后均给予手术治疗。髋关节正位X线片示骨折线模糊为骨折愈合，股骨头内出现硬化灶或囊肿（Ficat Ⅱ期）诊断为股骨头早期坏死。［结果］68例患者（36.6%）骨折Ⅰ期愈合，118例患者（63.4%）发生骨折继发移位，发现移位平均时间是伤后16 d（2～68 d）。Ⅰ期愈合组病人中，17例患者出现股骨头坏死，发生率为25%。发现坏死时间为8～50个月，其中18～24个月最多，有13例。继发移位组病人中，92例行闭合复位空心螺钉内固定手术，其中55例发生头坏死，发生率为59.8%；发现坏死时间为4～18个月，其中6～12个月最多，有36例。26例切开复位空心螺钉内固定手术，19例发生头坏死，发生率为73%；发现坏死时间为3～12个月，其中3～6个月最多，有11例。［结论］股骨颈无移位骨折保守治疗的患者承受较高的继发移位和股骨头坏死的风险，所以作者建议早期手术治疗无移位型股骨颈骨折。

【关键词】  股骨颈骨折; 保守治疗;继发移位; 股骨头坏死

　　Analysis of secondary displacement and femoral head necrosis after conservative treatment in undisplaced femoral neck fractures

　　LI Ning,PENG Aqin,CAO Jing,et al.Department of Orthopedics,The Third Hospital of Shijiazhuang,Hebei 050011，China
   
　　Abstract：［Objective］Through the clinical investigation of the conversative treatment of undisplaced femoral necks,to analyze the occurrence of secondary displacement and femoral head necrosis.［Method］The medical records of 216 patients with undisplaced femoral neck fractures who were primarily treated conservatively from January,2000 to January,2004 were analyzed.Among that,186 cases is in accordance with the selected standard,which were consisted of 82 men and 104 women.(the average age 67.5).One hundred and fortyone fractures were given to bed rest in rotationproof shoes,and walking on the crutches was followed after four weeks.Fortyfive patients began to get out of bed with double crutches on the third day.When displacement happened,the operation was carried out.Once Xrays showed the fracture line unclearly,it is considered as bone healing.The early stage of femoral head necrosis was defined by sclerotic region or cyst in the femoral head.［Result］Sixtyeight fractures(36.6%) united and secondary considered displacement  occurred in 118 cases(63.4%); the average time was 16 days (2～68 d) after injury when the displacement is found.In all primary healing patients,femoral head necrosis rate was 25%.The discovery time of necrosis was between 4 and 18 months,the most was 36 cases in the interval of 6 to 12 months.As for patients of secondary displacement,92 for closed reduction and hollow screws fixation,and the head necrosis happened in 55 patients(59.8%).The discovery time was from 4 to 18 months,the most in 6 to 12 months was 36 cases.The operation of open reduction and internal fixation with hollow screws was in 26 cases,73% of necrosis rate for it.The time was range from 3 to 12 months,11 case was the most in the period of 3 to 6 months.［Conclusion］Undispalced femoral neck fractures treated conservatively bear higher risk of secondary displacement and femoral head necrosis.In addition with more mortality and general complications,we therefore recommend primary operative stabilization of undisplaced femoral neck fractures.
   
　　Key words：femoral neck fracture;  conservative treatment;  secondary displacement; femoral head necrosis
 
　　随着中国进入老龄化社会，股骨颈骨折的发病率呈明显上升趋势，无移位型占所有股骨颈骨折病人的8～27%［1］。虽然Raymakers［2］等欧洲学者建议保守治疗和有限负重活动，但是存在骨折继发移位和股骨头坏死的风险。本文对186例伤后接受非手术治疗的股骨颈骨折病人进行回顾性研究，旨在调查分析股骨颈骨折继发移位和股骨头坏死发生情况。

　　1　临床资料

　　1.1病例入选标准
   
　　(1)非病理性股骨颈骨折，初次就诊时骨折无移位，无其他部位外伤；(2)骨折前患者不用或借助工具行走；(3)无神经或精神方面疾病而影响其日常活动；(4)患者健康状态达到ASA分级Ⅲ以下；(5)受伤到就诊的时间间隔为1～3 d。

　　1.2 一般资料
   
　　采用回顾性分析的方法，从2000年1月～2004年1月，5家医院共216例股骨颈骨折病人伤后接受保守治疗。其中186例病人符合标准，男82例，女104例，平均年龄67.5岁（42～86岁）。致伤原因：139例系走路时摔伤，29例为户外运动，车祸18例。

　　1.3  治疗经过
   
　　141例病人卧床休息，穿丁字鞋，4周后扶双拐开始行走。45例病人伤后第3 d开始扶双拐下地，以不疼痛为限度。伤后平均住院时间10.8 d（1～40 d）。住院期间3 d复查1次X线，出院后1周复查1次，发现骨折移位后给予手术治疗。髋关节正位X线片示骨折线模糊为骨折愈合。股骨头内出现硬化灶或囊肿（Ficat Ⅱ期）诊断为股骨头早期坏死。

　　2 结果
   
　　平均随访时间38.5个月（24～54个月），68例患者（36.6%）骨折Ⅰ期愈合，118例患者（63.4%）发生骨折继发移位，发现移位平均时间是伤后16 d（2～68 d）。
   
　　Ⅰ期愈合组病人中，17例患者出现股骨头坏死，发生率为25%。发现坏死时间为8～50个月，其中18～24个月最多有13例。
   
　　继发移位组病人中，92例闭合复位空心螺钉内固定手术，其中55例发生头坏死，发生率为59.8%；发现坏死时间为4～18个月，其中6～12个月最多，有36例。26例切开复位空心螺钉内固定手术，19例发生头坏死，发生率为73%；发现坏死时间为3～12个月，其中3～6个月最多，有11例。
   
　　典型病例：
   
　　例1，女，55岁，工人。因跌拌伤致右髋部疼痛，无淤血青紫，仅有轻微压痛。医院X线片检查示“右股骨颈骨折，无明显移位（图1a）。入院治疗2周，穿丁字鞋，医生指导下功能锻炼。因为骨折未发生移位，于伤后第4周开始扶双拐行走。伤后3个月后复查X线片可见骨折线消失（图1b），开始完全负重活动。伤后6个月复查时诉右髋关节略有疼痛，复查X线片示：右股骨头内圆形囊变区，右股骨头早期坏死（图1c）。
   
　　例2，男，60岁，退休教师。骑自行车外出不慎摔倒，感觉左髋部疼痛，仍能骑车回家。自以为是一般扭伤，卧床休息2 d，疼痛仍未消退，在当地医院X线检查，诊断为股骨颈无移位骨折（图2a）。因病人拒绝手术治疗，回家穿丁字鞋卧床休息。1周后疼痛加重，遂到医院复查X线可见骨折端明显移位，颈干角变小（图2b），入院行闭合复位空心螺钉内固定手术。术后3个月复查X线可见股骨头内密度不均匀，股骨颈短缩，内固定螺钉退出（图2c）。

　　3 讨论
   
　　对于股骨颈移位骨折的手术治疗已经被广大骨科医师所认可，而无移位骨折还存在争议。AO学派建议全部手术治疗。
　　Raymakers［2］认为大多数病人保守治疗可以获得很好的疗效。然而，接受保守治疗的病人除了应该加强护理防止卧床并发症以外，骨折继发移位和股骨头坏死是主要的并发症。迄今为止，国内文献主要是关于手术治疗和预后的研究，没有详细调查保守治疗继发移位和股骨头坏死的发生情况。
   
　　通过一系列病例的随访，作者发现高达63.4%的患者会发生继发移位，特别是伤后第2～3周。伤后初期骨折断端互相嵌插形成脆弱的稳定，又因病人伤后疼痛及髋部肌肉保护性收缩，使骨折不发生移位。对于骨折稳定的影响因素，Raymakers［2］认为骨折的稳定依赖于年龄和身体状况，完全负重时间对继发不稳无明显影响。Ma［3］认为Pauwels角能预示骨折继发移位可能性。如果骨折线明显垂直，则骨折更倾向于移位。Verheyen［4］则认为年龄、ASA分型、Pauwels角和继发移位四者之间无显著关联。作者认为虽然年龄、ASA分型、Pauwels角都会对骨折移位产生一定的影响，但都不是决定性因素。骨折时骨折端表面血供中断，随着骨折断端骨质吸收，骨折稳定性开始下降。病人翻身、大小便动作时，股骨近端的应力常常超过行走时的载荷。在缺少有效固定的情况下，骨折不稳是骨折生物学发展的必然结果。轻度不稳会出现颈干角变小，严重不稳则骨折继发移位。
   
　　骨折发生移位后，股骨头坏死率明显升高，即使骨折愈合，仍可以发生坏死。Karaeminogullari［5］报道股骨颈股骨无移位病人股骨头坏死率6%,移位骨折的头坏死率23% 。其它文献报道也支持这种观点，但具体数值相差较大。时述山［6］认为可能与各组病例选择条件和判断标准不同有关。关于股骨头坏死的原因，Beck［7］认为髋关节囊内填塞效应是主要原因,而张志军［8］和Tidermark［9］认为头坏死的主要原因是股骨头营养血管损伤。作者的调查数据支持血管损伤的观点，无移位骨折主要损伤骨折端血运，而骨折移位后损伤的是支持带血管，对于血运影响程度和范围要明显高于无移位骨折。早期坚强固定虽然不能预防头坏死的发生，但是通过防止继发移位，避免了营养血管进一步的损伤。关节置换虽然能避免股骨头坏死，但是机械失败后复杂的翻修手术限制了其应用。
   
　　随着科技进步，C型臂X线机协助下股骨颈骨折内固定手术已经微创化。骨折治疗的首要目的是病人尽早恢复到受伤前的生活状态，鉴于保守治疗后较高的继发移位率和股骨头坏死的风险，在股骨颈无移位骨折的治疗时，应首先考虑早期手术内固定治疗。

【参考文献】
  　　［1］危杰，王满宜.股骨颈骨折的内固定手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2003,5(1)：63-66.

　　［2］Raymakers ELFB.The nonoperative treatment of impacted femoral neck fractures［J］.Injury,2002,33：8-14.

　　［3］Ma SQ,Wang KZ,Tong ZC,et al.Outcome of non-operative management in Garden I femoral neck fractures［J］.Injury,2006，37(10)：974-978.

　　［4］Verheyen CC,Smulders TC,van Walsum AD.High secondary displacement rate in the conservative treatment of impacted femoral neck fractures in 105 patients［J］.Arch Orthop Trauma Surg,2005,125(3):166-168.

　　［5］Karaeminogullari O,Demirors H,Atabek M,et al.Avascular necrosis and nonunion after osteosynthesis of femoral neck fractures: effect of fracture displacement and time to surgery［J］.Adv Ther,2004,21(5):335-342.

　　［6］时述山.股骨颈骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004,12(20):1596-1598.

　　［7］Beck M,Siebenrock KA,Affolter B,et al.Increased intraarticular pressure reduces blood flow to the femoral head［J］.Clin Orthop Relat Res,2004,424:149-152.

　　［8］张治军，唐三元，杨 辉,等.股骨颈骨折内固定治疗的探讨［J］.中国矫形外科杂志,2003,3(6):381-384.

　　［9］Tidermark J,Zethraeus N,Svensson O,et al.Quality of life related to fracture displacement among elderly patients with femoral neck fractures treated with internal fixation［J］.J Orthop Trauma,2002,16(1):34-38.

作者单位：1.石家庄市第三医院骨科，050011;2.河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心;3.中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院护理部;4.邢台市人民医院骨科;5.河北省胸科医院骨科