颈椎后纵韧带骨化症前路手术的多因素分析

【摘要】  ［目的］探讨影响颈椎后纵韧带骨化症前路手术疗效的相关因素。［方法］48例颈椎后纵韧带骨化症患者，行前路手术治疗，随访1～4年，平均2.1年。根据术后神经功能JOA评分改善率，将患者分为预后良好、预后不佳2组。采用多元Logistic回归分析患者年龄、性别、神经功能、症状持续时间、合并糖尿病、Pavlov值、椎管狭窄率、骨化物分型、CT双影征、脊髓高信号、手术范围以及骨化物处理对患者手术疗效的影响。［结果］骨化物的处理方式是影响患者疗效的唯一因素（P=0.0067）。［结论］前路手术彻底切除骨化之后纵韧带，对脊髓充分减压是前路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症的关键。

【关键词】  颈椎； 后纵韧带骨化症； 前路减压； Logistic回归

    Factors affecting prognosis of patients who underwent anterior decompression for cervical ossification of posterior longitudinal ligament:a multiple logistic regression analysis∥CHEN Yu,CHEN Deyu,WANG Xinwei,et al.Department of Orthopaedic Surgery,Changzheng Hospital,Shanghai 200003,China

    Abstract：［Objective］To discuss the prognostic factors for cervical OPLL treated by anterior decompression.［Method］A total of 48 patients with cervical OPLL,who underwent anterior decompression,were followed up for 1～4 years,with an average of 2.1 years.The patients were classified into a goodprognosis group and a poorprognosis group according to the JOA neruologic scoring system.Age,sex,JOA score,duration of symptoms,diabetes mellitus,Pavolv ratio,occupying rate,type of ossification,CT doublelayer sign,hyperintense areas,level of segments,and treatment of ossification were testified using multiple logistic regression analysis.［Result］Treatment of ossification was the only statistically significant factor predicting clinical results in this study.［Conclusion］It is the most important to resect the ossification and decompress the spinal cord thoroughly in the process of antarior decompression for cervical OPLL.

    Key words：cervical spine;  ossification of posterior longitudinal ligament;  anterior decompression;  Logistic regression

    颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是以颈椎后纵韧带异位骨化并压迫脊髓引起神经功能障碍为特点的一种疾病，在以日本为首的亚洲国家中具有较高发病率，平均达到2%～4%。患者一旦出现临床症状，手术治疗是目前唯一确切、有效的方法，其手术入路包括前路和后路。前路手术较之后路手术减压更直接，但手术相对难度大，风险高，具有疗效不确定性和并发症多等问题〔2～4〕，因此有必要对影响手术疗效和并发症发生的相关因素进行总结分析。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    收集2002年1月～2005年12月在本院进行前路手术治疗的颈椎OPLL患者，排除其中伴有急性脊髓损伤者，结果共48例患者纳入本研究。其中男37例，女11例;年龄36～78岁，平均54.3岁，术前神经功能JOA评分，4～14分，平均8.7分。影像学检查显示局限型骨化27例，分节型骨化21例，无连续型或混合型骨化。手术方式均为颈前路椎体次全切除减压植骨内固定术，其中切除1个椎体18例，2个椎体30例。

    1.2  手术方法

    常规颈前路显露定位，确定施术椎节，椎体开槽切骨，以小刮匙从椎间隙水平开始逐步开窗切除椎体后壁，暴露骨化之后纵韧带。直视下用后纵韧带钩沿后纵韧带纤维走行从近椎体后外缘未骨化的薄弱处插入韧带下，然后轻轻旋转90°，将后纵韧带提起，增大韧带下间隙，尖刀沿钩槽将后纵韧带横行切断。然后将骨化的后纵韧带轻轻钩起，用神经剥离子分离骨化韧带与硬膜间的黏连，以超薄型枪钳将骨化韧带咬除，并做潜行扩大，达到充分减压目的。但术中如骨化韧带与硬膜囊黏连紧密或硬膜囊本身亦有骨化，无法将骨化物完全分离，则采用骨化物漂浮法，将骨化物四周充分游离，随着硬膜囊搏动向前漂浮，从而减轻对脊髓、神经根的压迫。减压后行自体髂骨或钛网植骨及前路钢板内固定。

    1.3  数据收集与处理

    患者随访1～4年，平均2.3年。根据患者术后1年的JOA评分计算神经功能改善率，评价手术疗效，其中优20例，良15例，中8例，差5例，并以此分为疗效优良组35例，疗效不佳组13例。收集患者临床及影像学相关资料，选取年龄、性别、症状持续时间、术前JOA评分、合并糖尿病、Pavlov比值、椎管狭窄率、骨化分型、CT双影征、脊髓高信号、手术范围以及骨化物处理等12个可能影响手术疗效及并发症的因素，其数据分别进行Wilcoxon rank sum test检验或ChiSquare test检验，初步筛选影响因素。对部分因素赋值后，纳入Logistic回归模型进行多因素分析，采用SPSS 11.0统计学软件包进行数据处理，以P=0.05作为检验标准。

    2  结  果

    2.1  Logistic回归分析结果

    初步筛选结果术前JOA评分和骨化物处理方式2个因素在两组患者中的差别具有统计学意义（表1）。结合以往文献报道结果〔5〕，作者将症状持续时间、术前JOA评分、合并糖尿病、椎管狭窄率、脊髓高信号以及骨化物处理方式等6个因素赋值后，纳入Logistic回归模型进行多因素分析。结果在本研究中骨化物处理方式是影响OPLL患者前路手术疗效的唯一因素（表2）。表1  前路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症患者的相关因素表2  Logistic多因素回归分析

    2.2  并发症及其处理

    本组共11例患者术后发生相关并发症。其中单侧或双侧C5神经根麻痹3例，以功能康复训练为主，结合高压氧治疗，术后3个月患肢肌力恢复至3～4级。脑脊液漏6例，5例经局部加压、平卧3～5 d脑脊液漏停止，1例皮肤愈合后形成间歇性脑脊液囊肿，经反复穿刺并加压治疗1个月后愈合。内植物相关并发症2例，1例患者因钢板螺钉断裂而再次手术，1例患者出现明显的钛网塌陷、移位，但无临床症状，随访观察中。

    3  讨  论

    颈椎后纵韧带骨化症患者的脊髓压迫主要来自椎骨前方韧带骨化灶，前路手术既可直接切除骨化物减压，解除压迫，又能融合固定，稳定手术节段，是理想的治疗方式，但同时手术具有相当的难度和风险。以往曾将前路手术减压的安全界限定为骨化灶厚度＜5 mm，椎管狭窄率＜50%〔6〕，但本组患者中最大椎管狭窄率达75％以上，因此只要病例选择合适，手术操作得当，前路切除严重的后纵韧带骨化并非不可能。目前，对于范围在3个椎节以内的局限型和分节型OPLL，前路椎体次全切除减压植骨内固定术是首选的治疗术式，但由于OPLL疾病本身的特殊性，其疗效仍存在较大的不确定性，并且具有较高并发症发生率。

    已有研究表明，患者的年龄、症状持续时间和合并糖尿病等临床因素可能影响手术的疗效〔7、8〕。老年患者神经功能的自我修复能力较差，脊髓长时间受压所引起的不可逆性损伤，以及糖尿病所致神经微血管病变可降低手术减压治疗的效果，但上述因素在本研究中并未得到证实。同时，Pavlov比值、椎管狭窄率、骨化分型以及脊髓高信号等反映OPLL疾病特征的影像学指标也可能影响手术的疗效〔9～11〕。Pavlov比值被用来判断是否存在广泛颈椎管狭窄，前路手术由于减压范围所限，难以对广泛的颈椎管狭窄进行充分减压，可能影响手术疗效；而OPLL的骨化分型，尤其是多节段的连续型和混合型骨化，其骨化程度重，范围广，往往手术疗效较差。但作者在OPLL的前路手术时严格把握手术指征，对于范围在3个椎节以上的连续型、混合型骨化，或合并广泛颈椎管狭窄的病例多采用后路手术，因此上述两因素对OPLL前路手术疗效的影响取决于对手术指征的把握。此外，椎管狭窄率和脊髓高信号是用来衡量韧带骨化严重程度以及脊髓损伤程度的重要指标。脊髓高信号常见于脊髓受压严重的OPLL患者，目前认为非特异性水肿、炎症反应、缺血、脊髓软化、灰质坏死及胶质增生等是其可能的病理基础，然而其临床意义尚未完全得到证实。在本组32例术前脊髓高信号患者中，手术疗效良好者28例，而且多数严重的OPLL患者经前路手术切除骨化物、彻底减压后其神经功能往往能获得较大改善。因此，严重的韧带骨化和脊髓高信号并非前路手术的禁忌。

    初步筛选研究发现2组患者的术前JOA评分和骨化物处理方式差别明显。JOA评分是比较综合、客观评价患者神经功能障碍程度的指标，一定程度上反映了脊髓损伤的程度和潜在的恢复能力。然而赋值纳入Logistic回归模型进行多因素分析时，术前JOA评分对手术疗效并不具有明显影响，因此本研究中将术前JOA的赋值标准定为8分是否恰当值得商榷。骨化物的处理方式是研究中所得出唯一对手术疗效影响具有统计学意义的因素。前路椎体次全切除减压术中对韧带骨化灶的处理方式可分为直接切除和骨化灶漂浮。前者减压直接，作用迅速，效果明显；而后者主要针对骨化物与硬膜囊黏连紧密或同时合并硬膜囊骨化难以分离的患者，依靠后纵韧带自身特性及脑脊液搏动使骨化韧带漂浮前移，理论上亦可达到减压目的〔12〕。然而，采用此种处理方法要取得理想的减压效果须有两个前提条件:首先，椎体开槽减压需有足够宽度，使骨化灶与周围骨壁充分游离；其次，骨化物需进行充分处理、磨薄，以便随脑脊液搏动获得理想漂浮。对本组部分骨化物漂浮病例进行术后MRI检查发现，脊髓形态并未获得理想恢复，而上述两点是其可能的原因。因此，OPLL前路手术彻底切除骨化物、充分减压是获得良好手术疗效的关键。

    C5神经根麻痹是OPLL患者术后较为常见的并发症，平均达到8.3％（3.2～28.6％）〔13〕。其发病机理尚不完全清楚，多数学者认为与减压术后脊髓漂移、神经根牵拉有关，而Kurosa等认为OPLL患者骨化物与神经根黏连是其发生率较高的可能原因〔14〕。本组3例（6.3％）患者术后发生C5神经根麻痹，略高于作者所报道OPLL颈后路手术发生率（5.7％），然而其恢复时间较后路手术明显缩短〔15〕。脑脊液漏是OPLL患者前路手术最为常见的手术并发症，其主要原因在于部分患者韧带骨化物与硬膜囊黏连紧密或合并硬膜囊骨化。CT双影征被认为是硬膜囊骨化的特征性表现〔16、17〕，在本组13例CT双影征患者中，术中证实5例患者合并硬膜囊骨化，因此根据CT双影征判断是否合并硬膜囊骨化仍存在较高的假阳性率。对于此类患者的骨化物是否切除应根据术中所见硬膜囊骨化范围酌情选择，小范围硬膜囊缺损可采用生物蛋白胶封堵，多可避免术后长时间脑脊液漏。此外，2例内植物相关并发症患者均为2个椎节的重建，可见手术范围越大，其失败率越高，因此3个椎节以上的OPLL患者应尽量避免前路手术。

    尽管本研究包含了影响前路手术疗效的众多因素，其病例包括了部分椎管狭窄率在75％以上的严重OPLL患者，然而作为多因素Logistic回归分析模型仍存在以下不足：（1）病例数相对较少，积累更多病例将有利于得出更有力的结论；（2）部分因素的赋值标准是否合理仍有待商榷；（3）模型内部分自变量间有相关性，而非完全独立；因此其更准确的结果仍有待进一步研究。尽管如此，作者认为前路手术治疗OPLL具有难度大、风险高、并发症多等特点，因此术前应严格把握适应证，术中切除骨化物，充分减压是取得良好疗效的关键。

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作者单位：第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003