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【摘要】 ［目的］探讨临床症状轻微型重度结核性脊髓压迫症的致病机理、临床特点及外科治疗方法。［方法］对15例临床症状轻微的重度结核性脊髓压迫症患者采用彻底病灶清除、植骨及选择性前路或后路器械内固定手术，分析手术适应证、疗效及外科治疗特点。［结果］术后随访6个月～7年，平均3.8年，15例患者结核病灶清除彻底，结核治愈无复发。合并不全瘫5例中，术前Frankel分级C级1例恢复至E级，D级4例中恢复至E级2例，1例无变化，1例术后脊髓功能损伤加重。［结论］临床症状轻微型结核性脊髓压迫因发病过程缓慢，脊髓有一定自行调整与适应时间和空间，但脊髓仍处于危象状态，早期手术可有效降低脊髓进行性损伤。
【关键词】 脊柱结核； 脊髓压迫； 病灶清除； 植骨； 内固定
Onestage corpectomy for the serious spinal cord compression from vertebral tuberculosis in the absence of neurologic deficits∥ZHEN Ping,LIU Xingyan,GAO Mingxuan,et al.Department of Orthopedics,the General Hospital of Lanzhou Military Commander of PLA,730050,China
Abstract：［Objective］To study the mechanism and clinic characteristic to the serious spinal cord compression from vertebral tuberculosis in the absence of nenrologic deficits.［Method］A total of 15 patients with serious spinal cord compression from vertebral tuberculosis in the absence of neurologic deficits were treated by onestage debridement,lilac grafting and internal fixation.The clinical characters were retrospectively analyzed.［Result］All these patients had no sinus formation and no recurrence of spinal tuberculosis during average the followup of 3.8 years(range:6 months to 7 years).In 5 cases with incomplete paraplegia,3 cases improved 2 grades,1 case was no change and 1 case became serious.［Conclusion］The serious spinal cord compression from vertebral tuberculosis in the absence of neurologic deficits has a long history in illness,the spinal cord is in crisis condition even it can get adjustment by itself.The early onestage treatment of debridement,iliac grafting and internal fixation can guarantee the restore the spinal cord and spine stability.
Key words：spinal tuberculosis; spinal cord compression;debridement; bone grafting; internal fixation
脊柱结核性脊髓压迫症多源于脊柱结核早期脓肿及干酪样组织侵入椎管以及晚期脊柱后凸畸形对脊髓产生的压迫。相对脊柱骨折时脊髓受到的冲击性损伤，结核性脊髓压迫病程缓慢，脊髓有一定的缓冲时间及空间，故在临床上可见到影像学上脊柱结核所致脊髓受压很重但临床症状相对轻微的现象。本院自1999年5月～2006年6月共收治此类病例15例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例术前经临床症状、体征及影像学诊断为脊柱结核，并经手术证实及术后病理确诊，其中男9例，女6例；年龄7～62岁，平均32.3岁。病程4个月～22年。病变部位：颈椎1例，胸椎4例，胸腰段6例，腰椎4例。15例脊髓神经功能受损程度均与影像学上脊髓重度受压情况严重不相符，本组15例中患者自觉脊柱局部疼痛但无任何临床阳性体征者2例，其中颈椎和腰椎各1例；脊柱局部疼痛并伴有神经根刺激痛8例，但临床查体无神经阳性体征；5例伴有轻度的不全瘫，神经功能按Frankel分级C级1例，D级4例，本组病例中无1例大小便功能障碍者。
1.2 影像学检查
所有病例入院后均行常规X线平片、CT或MRI检查，按Mehta〔1〕脊柱结核分类，本组病例均为椎体前中柱广泛破坏，硬膜外结核性脓肿及干酪样组织侵入椎管，及脊柱晚期出现后凸畸形，属重度脊柱结核范畴。本组15例中脊髓受损来自于单纯硬膜外结核性脓肿压迫者4例，其中病灶压迫脊髓腹侧者3例（图1），背侧者1例（图2）；坏死的椎间盘及干酪样组织侵入椎管内对脊髓腹侧产生压迫者7例（图3）；晚期结核病灶硬化性干酪样物及脊柱后凸畸形的椎体后角对脊髓产生骨性压迫4例（图4）。所有病例结核病灶侵入椎管容积达1／2以上。
图1MRI示C5椎体结核并椎管内脓肿，压迫脊髓腹侧图2MRI示T7椎板结核并椎管内脓肿，脊髓实质受压图3CT示坏死的椎间盘及干酪样组织侵入椎管并对脊髓腹侧产生压迫图4aMRI示脊柱结核晚期脊柱后凸的椎体后角对脊髓产生骨性重度压迫图4b结核病灶硬化性干酪样物突入椎管内
1.3 治疗方法
入院常规抗结核治疗后选择手术。颈椎1例行颈前路椎体病灶及椎管内结核脓肿清除术，取髂骨植骨，因患者年龄不足10岁，故未行颈椎前路钢板固定，术后头颈支具保护；1例T7椎板结核并椎管后路脓肿行单纯后路病灶清除，因病灶仅累及1个节段的椎扳，故未行植骨与内固定。胸椎3例、胸腰段5例及腰椎2例行肋骨横突结核切除结核病灶清除、椎管侧前方减压术，其中行椎体前路Z-plate钢板固定5例，TSRH固定2例；胸腰段1例及腰椎2例行后路椎管内结核病灶清除，椎弓根钉系统固定与后路植骨。术后常规抗感染及抗结核药物治疗，术后3周戴支具坐起或下地，出院后口服雷米封、利福平、乙胺丁醇三联抗结核药物治疗10～12个月，每隔3个月门诊定期复查。
2 结 果
随访6个月～7年，平均3.8年，按脊柱结核术后功能评定标准〔2〕，本组优11例，临床上无背痛和活动受限，恢复正常工作和生活，血沉降至正常，X线显示病变椎体已骨性愈合；良2例，X线显示病变椎体已骨性愈合，背痛明显改善或仅有轻微背痛，活动轻度受限；中1例，中度背痛和活动受限，差1例，腰痛略有改善，但较术前下肢肌力明显减退且活动中度受限。合并不全瘫5例中，术前Frankel分级C级1例恢复至E级，D级4例中恢复至E级2例，1例无变化，1例术后脊髓功能损伤加重，表现为两侧下肢Ⅰ-Ⅱ级的肌力下降并伴有神经根刺激症状，无大小便功能障碍，1年后下肢肌力有所恢复但未达到术前水平。
本组病例术后局部无结核复发，植骨区骨愈合时间4～7个月，平均4.5个月，内固定组病例无断钉断棒发生。
3 讨 论
3.1 脊柱结核性脊髓压迫的致病机理及临床特点
脊柱结核对相临脊髓造成压迫和损伤来自椎管周围结核病灶的机械性直接压迫和结核炎性刺激所致的脊髓硬膜组织变性2个方面〔3〕。在机械性压迫因素中，脊柱结核早期主要有椎管内脓肿及突入椎管内的结核性肉芽以及干酪样组织、坏死的椎间盘和死骨等，晚期多为硬化或钙化的干酪样物和脊柱后凸畸形所致的骨性压迫。结核性炎性刺激可导致脊髓血管栓塞、脊髓水肿、变性、坏死以及硬膜增厚、纤维化，后者除造成脊髓变性外还对脊髓产生束带样环状压迫〔4〕。在脊柱骨折及水囊式脊髓受压的动物实验模型中，创伤性脊髓损伤的致伤暴力巨大且多为瞬间或短时间机械性直接打击〔5〕，对脊髓及神经根造成实质性损伤在临床上表现为不同程度的截瘫症状，而脊柱结核性脊髓压迫尽管其致病因素及致病机理较为复杂，但临床上该类脊髓压迫多为慢性或亚急性压迫，对脊髓造成的损伤为渐进式，且早期的机械性压迫多为软性压迫，脊髓有一定的缓冲时间和空间来适应结核病灶的压迫与侵蚀，故临床上可出现脊髓神经症状较轻但影像学上脊髓压迫很重现象。
因脊柱结核多为椎体受累，侵及椎管的病灶多位于脊髓前侧及前角部位〔4〕，在病变较小压迫尚未波及到脊髓实质时，早期可仅出现脊神经根及硬膜的刺激症状，主要表现为神经根性痛或局限性运动障碍。当脊髓受到实质性压迫时则会出现脊髓传导束障碍。因脊髓压迫物来自于髓外，临床表现为受损平面以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍以及对侧痛温觉减退。对临床症状轻微但影像学上脊髓受压严重的脊柱结核，虽MRI和CT上可直观了解到脊髓受压的范围和程度，在缺乏临床症状及体征支持时仍很难评估出脊髓实质受损情况。因椎管内结核病灶多位于脊髓前侧及前外侧，体感诱发电位（SEP）异常可提示脊髓受损广泛且病灶已累及脊髓腹侧，中枢运动传导时间（CMCT）异常则表明脊髓实质及前角受损〔4〕，同时两者波形及波幅与脊髓功能损伤程度呈正相关，较影像学检查更能评估脊髓损伤生理状态。故对本病在缺乏相应临床症状及体征支持时，影像学结果与脊髓电生理检查相结合可全面了解脊髓受损的程度和范围，并可正确判断其预后。
3.2 治 疗
本病尽管临床症状轻微，但影像学上结核病灶严重压迫脊髓甚至侵入脊髓表明脊髓处于危象状态。外科治疗原则上为结核病灶清除及彻底解除脊髓压迫。因脊髓受机械压迫及炎性侵润时间长且程度重，故手术入路选择及术中操作应尽量做到直视和轻柔，因在此状态下任何对脊髓的干扰及牵拉均可造成脊髓损伤的加重。同时脊髓神经元对缺血缺氧极为敏感，在某种损伤因子的作用下，缺血的脊髓神经在得到血液再灌注时可发生明显的功能障碍，甚至出现不可逆的脊髓神经元的器质性损伤，这种脊髓缺血再灌注损伤〔6〕虽损伤机理尚不完全清楚，但处于危象状下的脊髓对缺血等损伤的高敏感性是本病损发生的病理学基础。本病脊髓神经的压迫多为长期压迫且压迫部位相对集中，脊髓减压时手术器械对脊髓的干扰及脊髓缺血性再灌注损伤发生的可能性均较大，本组2例虽脊髓减压较为直接和彻底，同时术中注意了操作的轻柔，但术后仍发生脊髓神经功能的不可逆性损伤，故临床上应引起足够的重视。
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作者单位：兰州军医兰州总医院全军骨科中心，兰州 730050