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【摘要】 ［目的］探讨脊柱后路“V”型截骨加板-棍系统（PRSS）内固定治疗内固定治疗强直性脊柱炎后凸的方法和疗效。［方法］强直性脊柱炎后凸44例，行后路“V”型截骨1～2节段，并用PRSS装置内固定。［结果］脊柱Cobbs角从平均74°矫正到30°，平均矫正44°，平均身高增加5.5 cm。经15～66个月（平均36个月）随访，截骨处骨性融合，矫正度数无丢失。［结论］后路“V”型截骨和PRSS装置内固定是治疗强直性脊柱炎后凸畸形的有效方法。
【关键词】 强直性脊柱炎； 后凸畸形； PRSS装置
强直性脊柱炎后凸畸形，经典的治疗方法为后路截骨及用各种加压装置矫正与固定，先后有Harrington法，Lupue法及各种椎弓根钉、钩法，疗效日益改进。由于晚期强脊的骨化使许多手术解剖标志消失，使放钉、放钩困难，严重后凸，需在截骨后先手法加压矫正后凸（带有过矫截瘫风险），才能顺利放棍入槽。自1999年以来作者在截骨后采用PRSS（plate rod system for scolisis,板-棍系统）装置矫正固定后凸，克服了上述难题，收到良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组44例，男42例，女2例；年龄17～66岁，平均31岁，术前后凸畸形Cobbs角平均74°（55°～120°），后凸顶椎：T10、115例，T11、1219例，T12L114例，L1、26例，单节段截骨30例，双节段截骨14例。
1.2 手术方法
全身麻醉，后正中切口，显露后凸顶椎上、下各4个椎体，“V”型截骨部位选择最高在T11、12最低在L3、4，本组截骨平面：L1、211例，T12L112例，T11、126例，L1、2及L3、4两节段3例，T11、12及L2、3两节段6例，T12、L1及L2、3两节段6例。“V”型截骨的范围包括椎板、一部分小关节及“V”型截骨尖端的内板，直至用哈氏撑开钳能撑开松动为止。PRSS装置安放〔1〕：在后凸顶点上方第2、4两个椎板间隙处，下方第2或3个椎板间隙处，原则上融合固定范围应为后凸Cobbs氏测角上下画线间椎体包括在内。在棘凸两侧各置入椎板钉钩（严重强脊，椎板间隙消失，需用磨钻磨出小孔），并用钉杆将钩锁在椎板上，将固定连接体套放在钉钩上的2个钉杆上端，离椎板仍有1～1.5 cm距离，拧上小螺母，取合适长度的2根圆棍预弯好合适的胸后凸及腰前凸，将2根圆棍分别置入两侧横位连接体圆孔内，将上端圆棍与连接体拧紧固定，然后术者轻柔地缓慢地下压截骨处，台下一助手可协助上抬患者双肩，台上2助手分别同时拧上、下钉杆上的螺母，上、下横位连接体向上逐渐提拉椎板，此时可见上下端椎椎板后移至和横连紧贴为止，截骨间隙靠拢，后凸畸形逐渐改善。矫形满意后将棍的下端与横位连接体下方持棍用哈氏撑开钳向上撑压横连进一步加压矫正，然后下端拧紧固定。在截骨处植骨，对于后凸角度较大，采用2处截骨，同时在后凸下端多放一组钉钩，使其提拉时受力分散，预防钉钩受力过大而致椎板断裂。矫形后常规行唤醒试验。本组44例患者全部术后1周下地，12 d拆线，术后佩戴支具6个月。
1.3 结 果
本组均得到随访，随访时间15～66个月，平均36个月，所有病例均达到骨性融合，矫正度数无丢失，无断棒现象，平均身高增加5.5 cm，脊柱Cobbs角从平均74°矫正到平均30°，平均矫正44°。无神经系统症状出现，自觉外观矫正满意，能满足工作和生活需要。1例患者术后2个月因受不当外力致腰椎椎板断裂钉钩脱出，经过二次手术在脱出钉钩远端再放置1组钉钩，固定后预后良好，患者满意。
典型病例：患者，男，28岁，根据临床表现和影像学资料诊断为强直性脊柱炎，于2002年4月2日在全麻下行脊柱后路截骨及PRSS内固定手术治疗，术前术后外观像及X线片见图1～4，后凸畸形Cobbs角由术前的125°降至60°，外观形象得到明显改善。
图1a、b患者术前X线片，后凸Cobbs角为125° 图2a、b手术后X线片，后凸Cobbs角为60° 图3a、b手术前患者正侧面外观像 图4a、b手术后患者正侧面外观像，后凸得到明显改善。
2 讨 论
2.1 截骨方法、部位的选择
一般截骨部位以L2以下较安全，因为马尾神经损伤可能性较小，但截骨部位接近顶椎处矫正效果较好。本组大部分病例在T11、12及L1处。截骨处相应部位前纵韧带应无钙化，截骨后加压矫正时椎间隙前方才能张开。截骨方式：“V”型截骨比平行截骨好，可防止加压矫正时发生旋转可能。
脊柱后路截骨是治疗脊柱后凸畸形的有效方法，1945年SmithPeterson首先报道这一方法，但由于截骨矫形时仍存在脊髓损伤和邻近脊柱的大血管损伤的可能，故在做“V”型截骨时，对“V”型顶端椎板内板需切除，以防合拢时内板压迫脊髓，一个平面的“V”型截骨不要过大，否则加压时可能发生截骨处上一锥体向前滑脱压迫脊髓致瘫痪或前纵韧带断裂，脊柱与椎间盘水平向前过度张开，容易损伤大血管。对后凸畸形较大的患者，宜采用双节段或更多节段截骨术。本组对后凸畸形Cobbs角＞70°者，进行双节段截骨固定，无神经、血管并发症发生。
2.2 内固定的选择
术中切实有效的内固定也是手术成败的关键。脊柱后路截骨要求选择坚强的内固定，固定不稳或松脱均可导致截骨处不融合，甚至脊柱截骨上端椎体向前滑脱，产生严重的后果〔2〕。任何简单的可加压器械均可使用，临床上常用Harrington〔3、4〕压缩装置、DICK钉、CD装置、TSRH、Luque椎板钢丝等方法。但Harrington加压矫正，加压时比较困难，矫正的力量不够强，且术后脱钩、断棒率较高。DICK钉手术操作困难，固定节段少，术后矫正段的上、下部位容易再次发生后凸〔5〕。Luque椎板钢丝手术操作困难，椎板下穿钢丝更增加了脊髓损伤的机会，在应用CD、TSRH时需在小关节及横突处放钩，在骨化严重者，小关节间隙完全融合，横突脆弱易发生横突骨折。椎弓根定位结构消失，常常带来手术困难，而且价格昂贵。所有这些固定装置，一般都是先手法矫正畸形，使截骨面合拢，再进行固定，在矫正过程中有可能出现截骨滑移，损伤脊髓及撕裂脊柱前方的动脉，导致严重后果。作者选用的PRSS矫正装置是一种全新的内固定矫正装置，不像其他矫正装置的钩子放置在小关节突之间或椎板下，呈不稳定状态，容易出现脱钩。PRSS钩子是用钉杆锁在椎板上，不存在脱钩的危险，且操作简单，固定牢靠。用PRSS矫正时，由于可先放入预弯好的金属圆棍，再进行加压矫正，并且是逐渐缓慢矫正，不会出现过度矫正，可防止截骨处椎体前滑，从而避免血管、神经损伤。本组44例无血管、神经损伤并发症发生，有1例患者术后2个月因受不当的腰部暴力，而致下端钉钩脱出，椎板断裂，二次手术将钉钩下移一个节段固定，没有出现神经并发症，矫正度数没有丢失，患者满意。
2.3 如何防止截瘫发生
脊髓损伤除极少数由手术直接损伤，大多数发生在矫正过大，“V”型顶端椎板尖塌陷入椎管压迫，所以，“V”型椎板内板在加压前一定要切除。其次为截骨处发生椎体滑脱压迫，所以手法加压矫形时，要求术者轻柔下压，不要使用暴力。如前述，PRSS由于可选预弯好的圆棍放置后再加压矫正，可防止失手过度矫正，有利预防截瘫及前方血管撕裂并发症的发生。
总之，脊柱后路截骨PRSS装置内固定是治疗强直性脊柱炎后凸畸形的有效方法之一。
【参考文献】
强直性脊柱炎后凸畸形，经典的治疗方法为后路截骨及用各种加压装置矫正与固定，先后有Harrington法，Lupue法及各种椎弓根钉、钩法，疗效日益改进。由于晚期强脊的骨化使许多手术解剖标志消失，使放钉、放钩困难，严重后凸，需在截骨后先手法加压矫正后凸（带有过矫截瘫风险），才能顺利放棍入槽。自1999年以来作者在截骨后采用PRSS（plate rod system for scolisis,板-棍系统）装置矫正固定后凸，克服了上述难题，收到良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组44例，男42例，女2例；年龄17～66岁，平均31岁，术前后凸畸形Cobbs角平均74°（55°～120°），后凸顶椎：T10、115例，T11、1219例，T12L114例，L1、26例，单节段截骨30例，双节段截骨14例。
1.2 手术方法
全身麻醉，后正中切口，显露后凸顶椎上、下各4个椎体，“V”型截骨部位选择最高在T11、12最低在L3、4，本组截骨平面：L1、211例，T12L112例，T11、126例，L1、2及L3、4两节段3例，T11、12及L2、3两节段6例，T12、L1及L2、3两节段6例。“V”型截骨的范围包括椎板、一部分小关节及“V”型截骨尖端的内板，直至用哈氏撑开钳能撑开松动为止。PRSS装置安放〔1〕：在后凸顶点上方第2、4两个椎板间隙处，下方第2或3个椎板间隙处，原则上融合固定范围应为后凸Cobbs氏测角上下画线间椎体包括在内。在棘凸两侧各置入椎板钉钩（严重强脊，椎板间隙消失，需用磨钻磨出小孔），并用钉杆将钩锁在椎板上，将固定连接体套放在钉钩上的2个钉杆上端，离椎板仍有1～1.5 cm距离，拧上小螺母，取合适长度的2根圆棍预弯好合适的胸后凸及腰前凸，将2根圆棍分别置入两侧横位连接体圆孔内，将上端圆棍与连接体拧紧固定，然后术者轻柔地缓慢地下压截骨处，台下一助手可协助上抬患者双肩，台上2助手分别同时拧上、下钉杆上的螺母，上、下横位连接体向上逐渐提拉椎板，此时可见上下端椎椎板后移至和横连紧贴为止，截骨间隙靠拢，后凸畸形逐渐改善。矫形满意后将棍的下端与横位连接体下方持棍用哈氏撑开钳向上撑压横连进一步加压矫正，然后下端拧紧固定。在截骨处植骨，对于后凸角度较大，采用2处截骨，同时在后凸下端多放一组钉钩，使其提拉时受力分散，预防钉钩受力过大而致椎板断裂。矫形后常规行唤醒试验。本组44例患者全部术后1周下地，12 d拆线，术后佩戴支具6个月。
1.3 结 果
本组均得到随访，随访时间15～66个月，平均36个月，所有病例均达到骨性融合，矫正度数无丢失，无断棒现象，平均身高增加5.5 cm，脊柱Cobbs角从平均74°矫正到平均30°，平均矫正44°。无神经系统症状出现，自觉外观矫正满意，能满足工作和生活需要。1例患者术后2个月因受不当外力致腰椎椎板断裂钉钩脱出，经过二次手术在脱出钉钩远端再放置1组钉钩，固定后预后良好，患者满意。
典型病例：患者，男，28岁，根据临床表现和影像学资料诊断为强直性脊柱炎，于2002年4月2日在全麻下行脊柱后路截骨及PRSS内固定手术治疗，术前术后外观像及X线片见图1～4，后凸畸形Cobbs角由术前的125°降至60°，外观形象得到明显改善。
图1a、b患者术前X线片，后凸Cobbs角为125° 图2a、b手术后X线片，后凸Cobbs角为60° 图3a、b手术前患者正侧面外观像 图4a、b手术后患者正侧面外观像，后凸得到明显改善2 讨 论
2.1 截骨方法、部位的选择
一般截骨部位以L2以下较安全，因为马尾神经损伤可能性较小，但截骨部位接近顶椎处矫正效果较好。本组大部分病例在T11、12及L1处。截骨处相应部位前纵韧带应无钙化，截骨后加压矫正时椎间隙前方才能张开。截骨方式：“V”型截骨比平行截骨好，可防止加压矫正时发生旋转可能。
脊柱后路截骨是治疗脊柱后凸畸形的有效方法，1945年SmithPeterson首先报道这一方法，但由于截骨矫形时仍存在脊髓损伤和邻近脊柱的大血管损伤的可能，故在做“V”型截骨时，对“V”型顶端椎板内板需切除，以防合拢时内板压迫脊髓，一个平面的“V”型截骨不要过大，否则加压时可能发生截骨处上一锥体向前滑脱压迫脊髓致瘫痪或前纵韧带断裂，脊柱与椎间盘水平向前过度张开，容易损伤大血管。对后凸畸形较大的患者，宜采用双节段或更多节段截骨术。本组对后凸畸形Cobbs角＞70°者，进行双节段截骨固定，无神经、血管并发症发生。
2.2 内固定的选择
术中切实有效的内固定也是手术成败的关键。脊柱后路截骨要求选择坚强的内固定，固定不稳或松脱均可导致截骨处不融合，甚至脊柱截骨上端椎体向前滑脱，产生严重的后果〔2〕。任何简单的可加压器械均可使用，临床上常用Harrington〔3、4〕压缩装置、DICK钉、CD装置、TSRH、Luque椎板钢丝等方法。但Harrington加压矫正，加压时比较困难，矫正的力量不够强，且术后脱钩、断棒率较高。DICK钉手术操作困难，固定节段少，术后矫正段的上、下部位容易再次发生后凸〔5〕。Luque椎板钢丝手术操作困难，椎板下穿钢丝更增加了脊髓损伤的机会，在应用CD、TSRH时需在小关节及横突处放钩，在骨化严重者，小关节间隙完全融合，横突脆弱易发生横突骨折。椎弓根定位结构消失，常常带来手术困难，而且价格昂贵。所有这些固定装置，一般都是先手法矫正畸形，使截骨面合拢，再进行固定，在矫正过程中有可能出现截骨滑移，损伤脊髓及撕裂脊柱前方的动脉，导致严重后果。作者选用的PRSS矫正装置是一种全新的内固定矫正装置，不像其他矫正装置的钩子放置在小关节突之间或椎板下，呈不稳定状态，容易出现脱钩。PRSS钩子是用钉杆锁在椎板上，不存在脱钩的危险，且操作简单，固定牢靠。用PRSS矫正时，由于可先放入预弯好的金属圆棍，再进行加压矫正，并且是逐渐缓慢矫正，不会出现过度矫正，可防止截骨处椎体前滑，从而避免血管、神经损伤。本组44例无血管、神经损伤并发症发生，有1例患者术后2个月因受不当的腰部暴力，而致下端钉钩脱出，椎板断裂，二次手术将钉钩下移一个节段固定，没有出现神经并发症，矫正度数没有丢失，患者满意。
2.3 如何防止截瘫发生
脊髓损伤除极少数由手术直接损伤，大多数发生在矫正过大，“V”型顶端椎板尖塌陷入椎管压迫，所以，“V”型椎板内板在加压前一定要切除。其次为截骨处发生椎体滑脱压迫，所以手法加压矫形时，要求术者轻柔下压，不要使用暴力。如前述，PRSS由于可选预弯好的圆棍放置后再加压矫正，可防止失手过度矫正，有利预防截瘫及前方血管撕裂并发症的发生。
总之，脊柱后路截骨PRSS装置内固定是治疗强直性脊柱炎后凸畸形的有效方法之一。
作者单位：武警总医院骨科，北京永定路69号 100039