关节镜下陈旧性胫骨髁间棘骨折的治疗

【摘要】  探究关节镜辅助下陈旧性胫骨髁间棘骨折的治疗。［方法］15例陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，15个膝，分为两组。一组采用关节镜下钢丝固定；一组采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带。观察骨折愈合情况和膝关节稳定性并行Lysholm膝关节评分评价疗效。［结果］钢丝固定组有6例（Ⅱ型3例，Ⅲ型3例），胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带组有9例（Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例），随访时间：10～38个月（平均18个月）。钢丝固定组有1例术后3个月发生固定钢丝断裂，其余5例均于术后6～8周愈合，膝关节稳定性两组无差异。术后6个月Lysholm膝关节功能评分：钢丝固定组为90.9±3.2，胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带组为96.2±3.5，两组比较有统计学差异（P<0.05）。［结论］陈旧性胫骨棘骨折多由新鲜骨折治疗不及时或治疗不当演变而来；对于Ⅲ型以上的陈旧性胫骨髁间棘骨折或者受伤后时间较长的陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并一期施行前交叉韧带重建手术，具有治疗时间短、膝关节功能恢复快、临床疗效好等优点。

【关键词】  胫骨髁间棘骨折 陈旧性骨折 关节镜 治疗

    Arthroscopic treatment of old tibial eminence fractures∥HAO Yingjie，XU Jianzhong，LI Junwei，et al.Department of Orthopaedics，The First Hospital Affiliated to the Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China.

    Abstract：［Objective］To investigate the treatment of old tibial eminence fractures under arthroscopy.［Method］Fifteen knees in 15 patients with old tibial eminence fractures were divided into two groups.One group were treated with arthroscopic reduction and wires fixation，the other group were treated arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.We observed the fracture healing with Xray，measured the stability of the knees and evaluated according to Lysholm knee score system.［Result］Six patients in arthroscopic reduction and wires fixation group (three cases of type Ⅱ，three cases of type Ⅲ) and nine patients in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction group (two cases of type Ⅱ，five cases of type Ⅲ and two cases of type Ⅳ) were followed up for 10 to 38 months (mean，18 months).One case in arthroscopic reduction and wires fixation group was found wire breakage at three months after operation，and the bone healing time in the other five cases were 6～8weeks.There were no differences between two groups in the stability of the knees.The average Lysholm knee score were 90.9±3.2 in arthroscopic reduction and wires fixation group and 96.2±3.5 arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction group at 6 months after operation.There was statistically significance between the two groups（P<0.05）in Lysholm knee score.［Conclusion］The old fractures are developed from fresh fractures because of misdiagnosis or malpractice.Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction in type Ⅲ and type Ⅳold tibial eminence fractures or in old tibial eminence fracture patients with long time may be one of the excellent methods.It can reduce hospital stay，rehabilitation，and the morbidity associated with the use of an arthrotomy for treatment.

    Key words：Tibial eminence fracture;  Old fracture;  Arthroscopy;  Treatment

     Pringle在1907年首先描述了胫骨髁间棘骨折，由于运动伤和交通事故伤的不断增多，该类骨折的发生率呈不断增高的趋势，占整个前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤的14%。胫骨髁间棘骨折多因外固定不当，治疗不及时或漏诊等延误治疗而演变成陈旧性骨折。随着关节镜技术的日益成熟及完善，微创条件下采用钢丝、不可吸收尼龙线、克氏针和空心螺钉等内固定受到推崇［1,2］，并取得了很好的效果。但对于陈旧性胫骨髁间棘骨折采用以上治疗方法却存在着较高的不愈合率。作者于2003年5月～2006年11月对MegersⅡ型、Ⅲ型及Ⅳ型陈旧性胫骨髁间棘骨折患者15例，分别采用关节镜下钢丝固定和关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带。现报告如下：

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    　　陈旧性胫骨髁间棘骨折采取关节镜下微创治疗共15例，男9例，女6例；年龄25～47岁，平均32.4岁。按MeyersMckeeverZaricnyj骨折分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。手术时间为伤后2个月～6年，平均10个月。所有患者临床表现均有不同程度的膝关节疼痛，膝关节屈伸活动受限，伸膝肌力差，前抽屉试验阳性，膝关节不稳等症状。

    1.2  治疗方法

    　　本组病例采用两种方法治疗。第1组为关节镜下钢丝固定组，共6例（Ⅱ型3例，Ⅲ型3例）。治疗方法：（1）关节腔清理，膝前常规置关节镜及进水管，清除膝关节内外侧沟黏连束带及髁间窝和髌上囊增生纤维组织。让髁间棘骨折充分暴露在关节镜的视野下，并彻底松解黏连的膝关节，使之伸屈达正常位；（2）骨折的处理，陈旧性胫骨髁间棘骨折其骨折断端间均有大量纤维结缔组织。用髓核钳和刨刀清理纤维结缔组织和骨折断端的硬化骨，直至显露出正常骨组织。尽量保留前交叉韧带附丽处(髁间棘)的骨质；（3）骨折固定，将膝屈曲60°用探钩或持物钳于镜下试行复位，若复位良好，则将ACL胫骨定位器自膝前内侧入口送入关节腔，分别于骨床的前内、外侧边缘，钻直径为1.5 mm的骨隧道，并用硬膜外穿刺针沿骨隧道穿入关节内。拔出内芯后将钢丝套沿针管引入关节腔，两隧道分别引入钢丝套后，将固定用钢丝分别套入钢丝套头内，自关节内引向胫前皮肤外，镜下骨折复位并调整固定钢丝位置尽量使其位于骨折块前方。拉紧钢丝，随后在胫骨内侧，钢丝尾端处作一个约2 cm长的纵行皮肤切口，将钢丝两尾部挑入切口内，拉紧伸膝，检查骨折块位置良好，固定可靠后，将钢丝拧紧打结固定。

    　　第2组为关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并腘绳肌肌腱重建前交叉韧带组，共9例（Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例）。治疗方法：（1）关节腔清理，同上法并且将挛缩或吸收的ACL及骨折块清除；(2) 取半腱肌肌腱制备移植物，屈曲膝关节约90°。自胫骨结节内侧1.5 cm、远侧0.5 cm开始，向远侧作一个2～3 cm长的纵行切口，浅筋膜下钝性分离，显露鹅足。顺缝匠肌走行切开缝匠肌腱膜约3 cm，在该腱膜内侧面探及股薄肌和半腱肌肌腱，用直角钳将半腱肌肌腱钩出，将扩展成为膜状的半腱肌肌腱止点端连同骨膜切下。向近侧游离半腱肌肌腱至肌腱肌腹交界处，用肌腱剥离器切取肌腱。将取下的肌腱剔除附着的肌肉组织，等张状态下编织缝合成四股，测量其总直径。并将其预牵张；（3）胫骨隧道的建立，屈膝90°，ACL瞄准器放入关节内，瞄准器臂平行于胫骨平台，尖端固定于ACL残端后方纤维上，尽可能使导针的出点位置位于ACL残端中心处稍偏后内，在胫骨结节内侧1.5 cm，胫骨平台下3.5 cm左右向ACL瞄准器尖端钻入导针，再根据移植物的粗细程度选定合适的环钻沿导针向髁间棘钻入，制作胫骨隧道；（4）股骨隧道的建立，膝关节屈曲90°，导针经胫骨隧道打入股骨端，在股骨髁间窝(左膝1点，右膝11点处)打入导针，股骨髁间窝的进点位置尽可能向后接近过顶处，根据移植物的粗细程度选定合适的环钻沿导针经胫骨隧道在髁间窝底部钻制股骨侧骨道，从股骨髁干交界处的前外上方直至穿透骨皮质使骨道贯通于软组织；（5）重建ACL，引入制备的半腱肌腱，放置于合适位置后，于膝关节屈曲45°位，将半腱肌腱在骨隧道外打结固定，缝合加强。

    1.3  术后处理和随访

    　　所有患者术后应用镇痛泵。患膝弹力绷带包扎2 d，长腿夹板固定，根据引流液情况1～2 d拔除引流管。术后第1周，鼓励患者主动伸屈关节，股四头肌、腘绳肌等长收缩训练以及髌骨推移训练，休息时用夹板固定在伸膝位；第2～4周渐进的膝关节活动度训练，活动范围要求达到0°～90°，可以伸直位部分负重下地行走，第3周开始本体感觉训练；第5～6周去除保护支具，按照交叉韧带重建后的康复方法开始各种灵活性训练。粉碎性骨折或术中固定不很可靠的，各种活动度训练及下地负重时间适当推迟。

    1.4  统计学处理

    采用t检验，对术后6个月随访时两组患者的膝关节Lysholm评分进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    　　所有患者术后无伤口、关节感染，无皮肤坏死或创口延期愈合，无小腿骨筋膜室综合征出现。住院时间6～14 d，平均10 d。术后随访10～38个月，平均18个月。

    2.1  骨折愈合情况

    根据X线片判断骨折愈合情况，钢丝固定组6例中5例均于6～8周愈合，愈合率为83.33%。１例术后３个月发生固定钢丝断裂，骨折仍未愈合（图1）。

    2.2  膝关节稳定性

    术后6个月，钢丝固定组除钢丝断裂的外，另5例Lachman试验，ADT试验均阴性，KT-1000测量仪检测2例患者有+1、+3向前移位增加。胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带组9例Lachman试验，ADT试验均阴性，KT-1000测量仪检测2例患者有+3向前移位增加。

    2.3  膝关节整体功能

    术后6个月，钢丝固定组和胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带组Lysholm评分分别为（90.9±3.2）分和（96.2±3.5）分。统计学分析显示两组评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

    3  讨  论

    　　陈旧性髁间棘骨折多由新鲜骨折治疗不及时或治疗不当演变而来。本组病人中仅有1例女性患者是由于认识不当及恐惧手术，直到伤后6年才行手术治疗。以往对Ⅰ、Ⅱ型骨折都倾向于保守治疗，闭合复位失败或移位明显的Ⅲ型骨折才考虑手术复位。胫骨髁间棘撕脱骨折非手术治疗常导致膝关节内两种病理改变：(1)骨折块移位致前叉韧带松驰；(2)止点抬高移位畸形愈合。临床上出现膝关节的不稳定和膝关节反复积液，关节疼痛及伸膝障碍等称之为股骨髁间窝前叉韧带撞击现象。再者由于石膏固定时间长而产生关节僵硬、关节內黏连、股四头肌萎缩，最终影响关节功能。

    图1  钢丝固定组１例患者术后３个月发生固定钢丝断裂  图1a、1b为该例患者关节镜下钢丝内固定术后X线片；图1c、1d为３个月复查X线片发生固定钢丝断裂，胫骨髁间棘骨折未愈合。

    　　对于闭合复位成功与否只能从影像学资料得到证实，而关节镜探查结果与此存在差异，这是产生髁间棘骨折治疗不当的主要原因。Kocher［3］等治疗80例青少年胫骨棘骨折，其中内侧半月板前角嵌入在骨折块下36例，膝横韧带嵌入6例，外侧半月板前角嵌入1例；在Ⅱ型骨折中半月板嵌入的发生率为26%(6/23)，而Ⅲ型骨折达到65%(37/57)，这是以往闭合复位失败或发生骨不连的原因，如不及时治疗，其结果终将演变成陈旧性骨折。因此目前的观点，对此类骨折应尽早行关节镜探查、骨折复位固定，同时处理创伤所导致的关节内合并伤［4］，即便Ⅰ型骨折，经关节镜探查，血肿清理，将更有利于关节功能的恢复，避免陈旧性骨折的发生。

    　　既往切开手术创伤大，制动及康复时间较长，关节黏连发生率高。而通过关节镜手术具有手术创伤小、术后康复快、并发症少等优点，还可同时探查合并伤［5］。目前膝关节镜下胫骨髁间棘骨折的固定多采用缝线、克氏针和螺丝钉等方法。缝线在通过骨隧道及打结过程中有出现断裂及拉紧程度有限的缺点。空心拉力螺钉操作简便，力学固定较为合理，可产生无骨痂生成的骨性愈合，骨折端的加压作用使骨折端接触面间产生摩擦力，这种摩擦力具有一定抗旋转作用，同时有不易损伤骨骺板的优点。但螺钉不能施力过大，否则会引起骨折块的迸裂，适于骨折块较大情况下，同时必须有器械的配合。钢丝固定则能有效控制拧紧的程度，且简单易行，使内固定更为可靠［6］，但不能选择过细的钢丝。

    　　本组病例中陈旧性胫骨髁间棘骨折经关节镜下钢丝固定有6例患者，5例均于术后6～8周愈合，愈合率为83.33%。其中1例（Ⅲ型）术后３个月发生固定钢丝断裂，骨折仍未愈合，并再次行关节镜下清理前交叉韧带重建手术。作者考虑由于陈旧性胫骨髁间棘骨折块小，关节镜下骨折端清理有限；骨折复位内固定后，在膝关节的功能活动中如果骨折未完全愈合，内固定的钢丝承受较大的生物力学作用，容易发生断裂。另外，作者考虑到陈旧性胫骨髁间棘骨折，即使复位内固定后，愈合仍具有一定的困难。尤其对于粉碎性骨折，极有可能在骨折的同时已造成韧带实体的严重损伤，镜下可发现髁间窝内充满纤维条索状物，此时即使骨折复位愈合，韧带纤维已无功能，后期需要行前交叉韧带重建手术，才能保持膝关节的稳定性［1］。对这类病人应当主张清除骨折块及损伤的韧带组织，并一期施行前交叉韧带重建手术，术后进行早期功能锻炼，这样有利于膝关节功能更全面的恢复，也为患者缩短了治疗时间，减少了多次手术的痛苦。本组病例中钢丝固定组和胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带组术后6个月Lysholm评分分别为（90.9±3.2）分和（96.2±3.5）分。两组评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明对于本组病例中采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带术，更促进膝关节功能恢复。

    　　综合以上，作者认为对于Ⅲ型以上的陈旧性胫骨髁间棘骨折或者受伤后时间较长的陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并一期施行前交叉韧带重建手术，具有手术创伤小、临床疗效好、膝关节功能恢复快、治疗时间短等优点。

【参考文献】
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［3］ Kocher MS，Micheli LJ，Gerbino P,et al.Tibial eminence fractures in children: prevalence of meniscal entrapment ［J］.Am J Sports Med，2003,31(3):404-407.

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［6］ Mithofer K，Gill TJ，Vrahas MS.Tibial plateau fracture following anterior cruciate ligament reconstruction ［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2004，12(4):325-328.

作者单位：郑州大学第一附属医院骨科，郑州 450052