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【摘要】 观察AF椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效。［方法］应用AF椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折17例。［结果］随访8个月～3年，平均随访12个月。17例椎体前缘高度由术前平均30％恢复至平均95％，椎管内移位骨块复位率达90％，神经损伤的恢复按ASIA分级：A级中1例无变化，余16例均提高1～2级。［结论］AF椎弓根钉内固定系统能达到满意复位固定及椎管有效减压，是一种治疗胸腰椎爆裂骨折理想的方法。
【关键词】 胸腰椎 爆裂骨折 内固定
自2003年3月～2006年12月，本院应用脊柱后路AF椎弓根钉内固定系统治疗17例胸腰椎爆裂骨折，取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例，男15例，女2例；年龄24～57岁，平均36岁。受伤原因：车祸伤10例，坠落伤5例，压伤2例。受伤至手术间隔时间1～5 d，平均2 d。骨折部位：T12 3例，L1 8例，L2 4例，L3 2例。神经损伤按ASIA分级：A级1例，B级2例，C级4例，D级8例，E级2例。本组均行X线及CT检查，累及椎体均有不同程度爆裂楔形变，伤椎前缘压缩20％～75％，平均30％，后缘压缩10％～30％，平均15％，骨折均累及椎体二柱以上，伤椎后缘骨折块或部分椎间盘进入椎管内，椎管内侵犯10％～80％及压迫硬膜囊14例。
1.2 手术方法
全身麻醉。按Weinstein方法，进钉角度胸腰椎不同，一般向中线倾斜5°～15°。导针定位准确后，扩孔、丝攻，拧入AF椎弓根钉，安装螺栓套筒。角度螺栓：T11～L12用6°加6°角度螺栓组合，L2～3用12°加12°角度螺栓组合，Chance骨折均用12°加12°螺栓组合。操作纵向螺杆撑开椎弓根钉，需要探查的，再行椎板切除减压，清除椎管内血肿、骨折块、椎间盘等，探查脊髓。椎管内侵犯>50％以上者，经椎板及一侧椎弓根切除减压，去除骨折块或复位。可用特制“L”形复位器通过硬膜囊前方打击骨块复位，解除压迫，然后安装横杆。手术过程经X线机确认椎弓根钉进入的深度、角度合适，压缩的椎体恢复至正常的95％以上，骨折节段恢复正常的解剖位置。用生理盐水及术尔泰液冲洗伤口，取大小合适的自体髂骨块经椎弓根、椎板间进行植骨，放置负压引流管，逐层闭合切口。
术后应用抗生素5～7 d，属ASIA分级的B、C、D级的病例均常规静滴甘露醇、甲基强的松龙3 d，卧床2～3周后行腰背肌功能锻炼，6周后带腰围站立、缓慢行走锻炼。
2 结 果
本组术后随访8个月～3年，平均12个月。术后X线片和CT复查，未见内固定松动、断裂，植骨块融合良好，未见明显塌陷，脊柱生理弧度维持良好。17例半年以上均获骨性融合，未发现脊柱不稳现象。神经恢复的情况：1例术前A级，术后无变化；2例术前B级，术后1例恢复C级，1例达D级；4例术前C级，术后2例恢复到D级，2例达E级；2例E级，术后无变化。
典型病例：男，36岁，因交通事故造成L2椎爆裂骨折。入院时X线测量胸腰段向后凸成角37°，L2椎前缘压缩75％，侧方压缩20％。CT影像显示伴有椎管狭窄。ASIA分级属C级。伤后26 h手术经后路切除椎板减压，AF椎弓根钉系统固定，并取自体髂骨经椎弓根及椎板间植骨。术后复查，压缩的椎体恢复至正常的95％以上，植骨块位置良好。半年后复查神经损伤恢复至E级。
3 讨 论
3.1 手术体会
椎弓根钉是否能准确无误地经椎弓根进入椎体是手术成败的关键。术前应仔细观察X线片及CT片，并测量好进钉角度。摆好患者体位，准确定位，导针进入时手感充实，无空虚感，拔出导针后，看钉孔是否有鲜血涌出，如导针不是经过椎弓根而进入椎体，则无鲜血涌出。同时用探针仔细探查四壁是否为骨性，如是则在椎弓根内。术中根据椎弓根直径，选择合适的椎弓根钉。进钉深度侧位观察进入椎体80％的深度即可，避免过深穿出椎体前缘。切除椎弓根行椎管内骨块复位或去除，应在直视下进行，以免损伤脊髓。上椎弓根钉前先用导针准确定位，确保椎弓根钉一次准确完成。尽量使螺钉靠近椎体上缘与终板平行，该解剖位置骨质较硬，固定更加稳定，并有利于上角度螺栓力矩的作用复位，避免螺钉偏椎弓根下方而挤压神经根管。
3.2 关于减压和植骨
临床观察，神经不全损伤及单纯受血肿、骨折块、椎间盘等致压物挤压的脊髓解除压迫后，恢复椎体的正常解剖关系并行坚强固定，可达基本恢复甚至完全恢复。凡有脊髓、马尾、脊神经根损伤症状，椎管内侵犯达40％～50％者，选择全椎板、半椎板或开窗式减压。50％以上者，经一侧椎弓根切除减压，椎管内侵犯在50％以下者，过伸复位可使骨折块复位至30％～50％左右，使椎管内侵犯减少到30％以下，并可能获得脊髓减压。对椎管内侵犯30％以下无明显神经症状的患者行椎板开窗式探查。后纵韧带完整，骨块无游离、旋转，术中撑开复位只要恢复椎体高度及脊椎生理前凸，突入椎管的骨块可通过后纵韧带及纤维环韧带等组织，伸展和牵引作用复位。李文基等［1］和李衡等［2］的先后报告也证明AF系统整复压缩爆裂骨折椎体高度及椎管横截面积的恢复是满意的。但撑开不应过度，以防拉伤神经。
后路植骨很重要，后期损伤椎体的稳定及复位丢失与植骨技术直接关系。单纯椎弓根钉系统固定远期断钉、断捧、螺钉松动弯曲、Cobb′S角增加等并发症高达21％［3］。这是由于撑开后虽然椎体高度恢复，但内部松质骨塌陷，成蛋壳样改变，抗压强度差，内固定承担较大应力，以致发生上述并发症。我们采用自体髂骨经椎弓根及椎板间植骨，经随访发现融合良好，1年后植骨边缘模糊，与术后比较无楔变。
【参考文献】
［1］ 李文基，梁小军．对AF系统整复压缩爆裂骨折椎体高度及椎管横截面的观测［Ｊ］．中国矫形外科杂志，2004，12(12)：907-909．
［2］ 李 衡，张英泽．AF钉间接减压复位治疗胸腰椎重度爆裂骨折［Ｊ］．中国矫外科杂志，2005，13(8)：565-567.
［3］ 张贵林，荣国威，丁占云，等．脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析［Ｊ］．中华骨科杂志，2000,20(8)：470-472．
作者单位：海南省儋州市第一人民医院骨科，571700