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【摘要】 探讨脊柱后路椎弓根螺钉内固定系统术后深部感染的特点与治疗方法。［方法］对36例脊柱内固定术后感染患者的临床表现、生化和细菌学检查及治疗进行分析。根据发生感染时间的不同分为早期感染12例，迟发性感染24例。［结果］早期感染一般伴有全身症状，白细胞计数及红细胞沉降率(ESR)升高，脓液培养主要为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病力强的细菌，迟发性感染一般无全身症状，白细胞计数不升高，ESR升高，脓液培养主要为类白喉杆菌、表皮葡萄球菌等致病菌力较弱的皮肤正常菌群。早期感染患者予以清创、持续冲洗引流。除3例反复清创无效，将内固定取出以外，其余内固定均予保留。迟发性感染者予以内固定取出、清创、持续冲洗引流。经上述治疗后仅1例患者早期深部感染迁延不愈致椎体骨髓炎，术后3个月伤口再次出现流脓，其余均愈合。［结论］脊柱后路椎弓根螺钉内固定系统术后早期感染及迟发性感染的发生机理可能存在差异。早期感染由致病力强的细菌引起，累及范围广。而迟发性感染由致病力弱的细菌引起，发展慢且较局限。对早期深部感染可以保留内固定行病灶清除，持续冲洗引流，多次清创无效，感染控制不佳则需要早日将内固定取出，以免炎症扩散。而迟发性感染则需取出内固定，否则难以消除炎症。
【关键词】 脊柱 内固定器 外科手术 迟发性感染
1 资料与方法
1.1 一般资料
自1999年10月～2006年10月，作者共收治胸腰段脊柱骨折后路AF内固定术后迟发性感染患者28例，腰椎滑脱RF内固定术后迟发性感染8例。男28例，女8例，年龄18～62岁，平均34岁。窦道发生的时间距第1次手术的时间为10～36个月，平均14个月；窦道出现后距第2次手术的时间为20 d～2个月，平均1个月。
1.2 治疗方法
36例患者一般情况良好，均无发热，原手术切口和窦道处无红、肿、热、痛，有较稠的灰白色脓性物不断由窦道排出，未见内固定物顶压磨破皮肤。血常规白细胞在4～8×109／L，中性粒细胞为50％～75％，血沉为15～30 mm/h。脊柱X线片未见椎体破坏，椎间隙正常。
36例患者在术前及术中分别取样行细菌培养及药敏实验，培养时间延长为7 d以上，12例为微球菌，16例为粪链球菌，8例无菌生长。起初的6例病人通过抗炎、引流或持续冲洗的方法控制感染、闭合窦道而能继续保留内固定物。其中2例经抗炎、窦道搔刮治疗15 d，脓性物无减少而行切开清除肉芽组织和脓性物，并置双管持续冲洗引流，术后半月窦道仍不闭合而转行内固定取出术，2周后窦道闭合，随访半年无复发，另外4例行抗炎、窦道搔刮治疗20 d，窦道闭合出院，但分别在1、3个月后复发，取出内固定后窦道闭合，随访10个月无复发。在前6例治疗经验基础上，作者对以后遇到的30例此类感染患者均采取积极地先期手术取出内固定物，术后并置双管持续冲洗引流3～7 d，取伤口分泌物送检细菌培养和药物敏感实验。同时应用广谱抗生素，作者选择第3代头孢菌素类药物，如头孢曲松(罗氏芬)2.0 g，静点，12 h／次。待药物敏感试验结果回报后调整抗生素。静点抗生素使用时间12～40 d，平均22 d；出院后口服抗生素2周。抗生素停用指征为体温正常，连续3次复查血常规、ESR及CRP均为正常。
2 结 果
本组所有患者感染均获得治愈。随访4个月～1.5年无复发，除3例腰部残留轻微疼痛外，其他病理性疼痛消失，ESR、CRP均正常。X线片复查骨折椎体矫正高度无丢失，腰椎滑脱无复发。术前36例患者中的26例细菌培养呈阳性结果，其中金黄色葡萄球菌感染14例、混合感染7例，大肠杆菌感染3例，表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌感染各1例。
3 讨 论
脊柱后路内固定术后1年以上在原手术部位出现窦道流脓的现象称迟发性感染，是后路内固定手术一种少见的晚期并发症，发生率约1％～6.7%［1，2］。关于细菌的来源目前认为有2种可能：(1)在第1次内固定物植入时，一些低毒细菌污染伤口，经过一段冬眠期后活化引起感染。国外有报道清洁骨科手术伤口细菌培养结果显示58％阳性，认为是皮肤正常菌落丛在手术时导入伤口内。Schofferman［3］等报道6例脊柱内固定术后低毒类白喉菌感染；(2)血源性感染。本组36例在第1次术后至窦道出现前这段期间内均未询问出有明显的全身性或其他局部感染的病史，其细菌很可能来源于第1次手术中的污染。迟发感染早期诊断较困难，因其症状缺乏特异性，而且椎旁深部组织的感染并未累及骨组织，往往被临床医生忽视。只有当迟发感染发展到有局部肿块、窦道形成、流脓时，才易做出诊断。本组36例患者就诊时都已形成窦道，无1例在发病早期即得以诊治，均错过治疗的最好时机。Viola等［4］指出迟发感染的诊断有2大线索：（1）脊柱内固定术患者经过一段正常的恢复期之后出现疼痛或疼痛加剧；（2）多数患者ESR升高。Jonsson等［5］也报道ESR升高。故认为ESR升高可作为诊断迟发性感染的一项重要指标。本组有23例CRP升高，说明其对迟发感染有一定意义。细菌培养及药敏实验可作为诊断和选择药物的依据。本组36例中26例在应用抗生素前培养出细菌，若早期就开始应用抗生素，一般很难获得阳性结果，故而影响药敏实验。因此，提示早期应用超线药物，将是早期用药原则，在药敏实验结果报出后立即调整抗生素。作者认为对早期深部感染可以保留内固定行病灶清除，持续冲洗引流，多次清创无效，感染控制不佳则需要早日将内固定取出，以免炎症扩散。对迟发感染治疗的重点是取出内固定物，因为低毒性细菌引起的炎性反应在内置物周围形成一层多糖蛋白复合物的生物膜屏障，降低了WBC的吞噬杀菌作用，也阻碍了抗生素的作用。
为防止脊柱内固定术后迟发性感染的形成，要有完善的预防措施：(1)术前做好充分准备，严格无菌操作；(2)减小手术创伤。复位是最好的减压，手术减压要以充分、有效且尽可能减小创伤为原则，骨膜下剥离棘突、椎板以减少肌肉的损伤和出血；(3)尽量减少手术切口的暴露时间，经常应用生理盐水冲洗创面；(4)关闭切口时要放置引流管不能留有空腔；(5)根据骨折的形态和骨折固定的可靠程度，正确指导患者行早期腰背肌功能锻炼；(6)适时取出内固定物；(7)及时复诊，早期诊断。
脊柱内固定术后迟发性感染是一个比较严重的手术并发症，微创及严格的无菌操作是预防该并发症的根本措施。如果内固定取出后患处畸形进行性加重或疼痛加剧，则考虑行翻修术，重新装入内固定。但要在感染治愈一定时间后施行，以免感染复发［6］。
【参考文献】
［1］ Dubousset J,Shufflebarger HL, Wenger D.Late "infection" with CD instrumentation［J］.Orthop Trans, 1994,18:121.
［2］ Richards BS.Delayed infections following posterior spinal instrumentation for the treatment of adolescent idiopathic scolisois［J］.J Bone Joint Surg(Am),1995,77:524-529.
［3］ Schofferman HL,Zucherman J, Schofferman J,et al. Diphtheroids and associated infections as a cause of failed instrument stabilization procedures in the lumbar spine［J］. Spine,1991,16:356-359.
［4］ Viola RW,Kin HA, Adler SM,et al.Delayed infection after elective spinal instrumentation and fusion［J］. Spine,1997,22:2444-2451.
［5］ Jonsson BO,Soderholm R, Narse R. Erythrocyte sedimentationrate after idiopathic scoliosis［J］.Spine,1999,24:1909-1912.
作者单位：华北煤炭医学院附属医院骨外科，河北 唐山 063000