膝关节滑膜切除术与关节腔灌洗术在治疗类风湿性关节炎中的疗效分析

【摘要】  探讨膝关节滑膜切除术与关节腔灌洗术2种不同方法治疗类风湿性关节炎（RA）的疗效。［方法］对32例RA患者（36个膝关节）根据美国风湿病学会（ARA）进行分期〔1〕，分别采用膝关节滑膜切除术与关节腔灌洗术2种不同方法进行治疗，对其中20例（22个膝关节，以Ⅰ期为主）行关节腔灌洗术配合注射透明质酸钠治疗，对12例（14个膝关节，以Ⅱ期为主）行膝关节滑膜切除术，所有患者术前、术后均给予正规抗类风湿治疗，术后随访6个月，按Lysholm标准评分，判断手术疗效。［结果］术后早期症状均改善，灌洗组优良率为86.4％；滑切组优良率为85.7％。［结论］对于早期RA患者，经系统的抗类风湿治疗后，病变局限于单侧或双侧膝关节时，行关节腔灌洗术配合注射透明质酸钠治疗，可以取得比较满意疗效，对于中期以上滑膜重度增生，关节软骨部分破坏的患者，为抢救关节功能，宜尽早施行开放滑膜切除手术。

【关键词】  滑膜切除术 关节腔灌洗术 类风湿性关节炎

    Clinical study of knee joint synovectomy and articular irrigation in treatment of rheumatoid arthritis∥ZHU Bo,BAI Renxiao,WANG Zhibin.The Research Institute of Orthopedics,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China

    Abstract：［Objective］To evaluate the results of therapy with knee joint synovectomy or articular irrigation in rheumatoid arthritis.［Method］Thirtysix knees in 32 rheumatoid arthritis patientsaccording to ARA standard were performed with knee joint synoveetomy and articular irrigation.Twentytwo knees in 20 patients（most in grade Ⅰ）were treated with knee joint cavity irrigation operation combined with intraarticular injection of hyaluronic acid,and 14 knees in 12 cases（most in grade Ⅱ）with knee joint synovectomy,All 32 patients received routine antirheumatoid drug therapy preoperatively and postoperatively,and were followedup for 6 months.All the cases were evaluated by the Lysholm scale.［Result］The early symptoms of all knee joints were improved.The excellent and good result rate of articular irrigationgroup was 86.4%,and in synovectomygroup was 85.7%.［Conclusion］Satisfactory results can be obtained through articular irrigation combined with intraarticular rejection of hyaluronic acid and concomitant antirheumatoid drug therapy in earlystage of rheonmtoid arthritis,but for midstage patients,especially with hyperplasia synovium and deslxoyed cartilage,joint synoveetom should he performed early in order to obtain favoring rehabilitation.

    Key words:synovectomy;  articular irrigation;  rheumatoid arthritis

    类风湿性关节炎（rheumatic arthritis）是一种以对称性、多关节滑膜炎为主要表现的慢性、全身性免疫疾病，临床表现复杂多样，病变晚期致残率高。本文通过对该病患者不同时期采用2种不同方法治疗的结果进行分析，探讨并选择类风湿性关节炎不同发展阶段的手术方法。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组32例（36个膝关节），为本科2005～2006年收治的部分患者，男9例（11个膝关节），女23例（25个膝关节）；年龄18~67岁，平均41.2岁。膝关节肿胀时间最短3个月，最长3.5年，平均7.5个月。所有病例均有膝关节反复肿胀、疼痛，浮髌试验弱阳性。大部分病例X线可见骨质疏松、关节间隙变窄等表现。少数患者有关节畸形。其中28例术前诊断符合1987年美国风湿病协会类风湿性关节炎诊断标准，并经半年以上的正规抗类风湿治疗，病变局限于膝关节。其中Ⅰ期关节16例，Ⅱ期关节12例，Ⅲ~Ⅳ期关节4例。另4例术前诊断为滑膜炎，术中发现滑膜特征与RA相同，并经病理诊断为类风湿性关节炎，均为Ⅱ期关节。对其中20例（22个膝关节，Ⅰ期关节16例，Ⅱ期关节6例）行关节腔灌洗术配合注射透明质酸钠治疗，对12例（14个膝关节，Ⅱ期关节10例，Ⅲ～Ⅳ期关节4例）行膝关节滑膜切除术，所有患者术前、术后均给予正规抗类风湿治疗。

    1.2  材料与方法

    1.2.1  关节腔灌洗术

    患者取仰卧位，充分暴露膝关节，常规碘伏消毒后铺无菌孔巾，选择外上膝眼为进针穿刺点，2％利多卡因10 ml作局部麻醉及关节腔麻醉后，用硬膜外穿刺针穿刺进入关节腔，尽量回抽吸尽关节腔积液，以50 ml注射器吸满生理盐水后，快速注入关节腔内（此时患者会有膝关节酸胀感），然后回吸出液体，重复上述步骤再次快速推注50 ml生理盐水于关节腔内。如此反复灌注冲洗约500 ml，全过程应严格无菌操作，待灌洗液清澈透明后冲洗结束，吸尽关节腔内残余的灌洗液，再注入玻璃酸钠（施沛特，由山东正大福瑞达制药有限公司生产，每支2 ml，含透明质酸20 mg，相对分子质量＞7.5×106），拔出针头敷料覆盖，嘱伸曲膝关节数次，使透明质酸均匀的涂布于关节腔内膜，即可下床活动。

    1.2.2  膝关节滑膜切除术

    腰麻下患者取仰卧位，常规碘伏消毒后，铺巾展单，使用气囊止血带，经膝关节前内侧纵形入路，翻开髌骨，显露关节腔，术中可见此类患者关节液多为黄绿色清凉液体，滑膜组织充血水肿、增生肥厚，关节软骨表面布满血管翳，部分患者关节软骨存在不同程度的腐蚀破坏，少数患者关节间隙明显变窄，关节周缘骨赘增生。彻底切除髌上囊及关节腔内病变的滑膜组织，特别是内外侧隐窝处，咬除股骨和胫骨髁部及髌骨软骨面的骨赘，骨腊外用于骨创面减少渗血，大量生理盐水冲洗关节腔，彻底止血后，置引流管，关闭伤口（图1）。术后2～3 d开始利用膝关节CPM仪锻炼以尽快恢复关节功能。

    图1RA患者膝关节X线表现图2术中可见增生的滑膜组织图3术中切除病变的滑膜组织图4部分破坏的关节软骨1.3  疗效评估

    所有患者术后随访6个月，按Lysholm标准评分，观察跛行、支持、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上楼及下蹲8个方面内容，以判定手术疗效。

    1.4  统计学方法

    采用x2检验。

    2  结  果

    Lysholm膝关节评分能够较全面地反映膝关节的动、静态情况及患者的主、客观状态，2组患者均用该评分评定术前、术后膝关节功能，并将疗效分为4个等级，优大于85分以上，良76~85分，中60~75分，差低于60分以下。灌洗组术前评分平均为62（42~77）分，术后6个月评分平均为78（69~94）分。滑切组术前评分平均为51（34~68）分，术后6个月评分平均为82（62~95）分。术后随访6个月，灌洗组优良率为86.4％；滑切组优良率为85.7％（表1~3）。表1  两种方法手术前后评分灌洗组术前与术后比较，P＜0.01;滑切组术前与术后比较，P＜0.01表2  灌洗组术后6个月疗效表3  滑切组术后6个月疗效

    3  讨  论

    类风湿性关节炎是种全身性的免疫系统疾病，滑膜在其发病过程中起着重要作用。这些病变的滑膜产生大量的细胞因子，可破坏关节软骨面。近10年来，研究者在关节液中陆续检测出多种细胞因子，如白介素1（IL1）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、白介素6（IL6）、粒巨噬细胞集落刺激因子（GMCSF）、转化生长因子β（TGFβ）等，它们在外周血中轻度升高，但在关节液中的浓度则很高，表明它们主要由病变的关节滑膜中激活的炎症细胞如单核／巨噬细胞、淋巴细胞和嗜中性粒细胞在局部产生。其中，TNFα被认为在炎症组织及软骨的破坏和骨吸收中起主要作用〔2〕。

    滑膜是关节内最先受侵犯的组织，也是其他继发损坏的病理基础。所以，早期类风湿关节炎的局部治疗应尽可能的减轻局部滑膜的炎症反应，减少病变滑膜的数量，降低致炎因子的局部浓度，更加有效和持久的缓解类风湿关节炎的症状。约90％的类风湿性关节炎患者病变累及膝关节，而双侧膝关节的滑膜约占全身滑膜总量的50％以上〔3〕。因此，对于类风湿患者而言，其病变受累的膝关节不亚于2个不断生产炎性介质的“兵工厂”。病变的滑膜在炎性介质作用下充血水肿、增生肥厚，同时伴有血管内皮细胞肿胀和向柱状细胞化生。大量的T细胞、B细胞、浆细胞及单核细胞，在细胞黏附因子和化学趋化因子作用下穿过血管内皮间隙进入滑膜间质，形成局灶性类肉芽肿样病变。由于血管增生和炎性细胞浸润，滑膜与软骨交界处形成血管翳，最终导致软骨基质的降解变性和关节软骨的破坏。

    局部关节腔灌洗，则是通过清除和稀释关节腔内炎性介质如IL1、TNFα、GMCSF等，降低致炎因子的浓度，并尽可能将脱落碎屑、小游离体及纤维素、变性关节液等冲洗干净，从而恢复和维持关节腔内环境的稳定，中断恶性循环。同时，注入外源性透明质酸，不仅直接提高滑液中透明质酸含量，恢复滑液正常流变学状态和生理功能，抑制软骨退变，还可刺激滑膜B细胞加速透明质酸的合成、分泌，从而增加关节内黏弹性，保护关节软骨。由此可以看出，对于早期RA患者，行关节腔灌洗术配合注射透明质酸钠治疗，可以取得比较满意疗效。

    1900年，Goldthwait首先采用切开关节施行滑膜切除术治疗类风湿性关节炎，至今已100余年。随着对滑膜在类风湿关节炎发病机制中作用的认识逐步深入，滑膜切除术在类风湿关节炎治疗中的地位也逐渐上升。

    双膝关节滑膜面积约为500 cm2，约占全身滑膜总量的50％。在慢性滑膜炎时可高达75％，手术直接切除极度增生的滑膜组织，去除大部分释放炎性介质的炎性细胞和生成炎性滑液的滑膜组织，可减少滑液和各种炎性因子的分泌，消除恶性循环，将会阻止炎症的迅速发展，缓解肿痛，减轻肌肉痉挛，减少患者的强迫体位。同时，由于术中清除了增生肥厚的滑膜组织、骨赘及被破坏的半月板等机械性阻挡关节活动的因素，因而有助于术后膝关节活动度的增加，能有效的防止膝关节屈曲挛缩畸形的进步发展，保护和改善关节的功能，延缓关节的破坏。传统观点认为类风湿性关节炎滑膜切除术的指征为：类风湿性关节炎经正规保守治疗6个月，药物无法控制滑膜炎的发展；反复、持续的慢性渗出，关节肿胀，滑膜增厚；膝关节负重X线证实关节间隙轻度狭窄；膝关节活动良好，屈曲挛缩＜20°，无内外翻畸形〔4〕。近年来，多数学者认为关节积液经3个月保守治疗无效即应早期行滑膜切除术，尽早减缓滑膜对软骨的侵蚀，从而最大限度的抢救关节功能。所以，部分学者主张，对于类风湿性关节炎患者，早期X线尚未见明显变化前，仅MRI提示大量滑膜增生，就应考虑行关节滑膜切除术〔5〕。本组有4例患者术前不能确诊，仅以滑膜炎收治，术中可见滑膜充血、水肿、增生，并形成大量血管翳，术后病理报告证实为类风湿性关节炎。上述4例患者，术后辅以正规抗类风湿药物治疗，关节疼痛肿胀均得以明显改善，说明早期切除大量的炎性滑膜，直接捣毁了制造炎性介质的“兵工厂”，减轻了炎症反应，从而避免关节内结构的进一步侵蚀；还可减少各种细胞因子进入体液循环，减轻其对其他关节造成的破坏程度。如果X线证实关节间隙丧失超过50％，或MRI提示软骨破坏严重，则不宜再行滑膜切除，人工关节置换则是更好的选择〔6〕。

    滑膜切除后都会有滑膜再生，动物实验证实，再生的滑膜同切除前的滑膜形态上没有显著差别，除含较多的纤维组织外，其病理性酶和免疫活性物质的活性均明显降低，较少侵犯关节软骨面。因此滑膜切除术后，滑膜炎复发率尽管可达57％～67％，但很少达到需再次行滑膜切除术的程度〔7〕。

    当然，关节腔灌洗术或滑膜切除术仅仅是外科局部治疗的一种措施，并不能完全等同或替代抗类风湿药物在治疗中的重要作用。因此，在类风湿关节炎综合治疗中，内外科应紧密合作，患者在手术前后必须接受正规的药物治疗，在全身病情有效控制的前提下，才能使手术的疗效得以充分保证。

    4  结  论

    总之，对于类风湿关节炎患者，滑膜既是炎症因子的靶器官，又是炎症因子的发源地，疾病早期，经系统的抗类风湿治疗后，病变局限于单侧或双侧膝关节时，行关节腔灌洗术配合注射透明质酸钠治疗，可以取得比较满意疗效，对于中期以上膝关节肿胀明显，滑膜重度增生，甚至关节软骨部分破坏的患者，为抢救关节功能，宜尽早施行滑膜切除手术。不仅能缓解疼痛，阻止局部炎症的发展，延缓疾病进程，还能减轻全身其他器官受累的程度，最大限度的恢复关节功能。

【参考文献】
  〔1〕 吕厚山，陈坚，王继芳.关节炎外科学［M］.北京：人民卫生出版社,2002，143，174.

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〔3〕 Maini RN,Bredveld FC.Sustained improvement over two years physical function,structural damage,and signs and symptoms among patients with rheumatoid arthritis treated with infliximab and methotrexate［J］.Arthritis Rheum,2004,50（4）:10511065.

〔4〕 Klug S,Wittmann G.Arthroscopic synovectomy of knee joint in early cases of rheumatoid arthritis:follow up results of a multicenter study［J］.Arthroscopy,2003,16:262267.

〔5〕 张峻，侯筱魁，王友.关节镜下滑膜切除术在治疗类风湿性关节炎中价值的探讨［J］.上海医学,2004，27（2）:94.

〔6〕 RochBras F,Daures JP,Legouffe MC.Treatment of chronic knee synovitis with arthroscopic synovectomy:long term resuls［J］.J Rheumatol,2002,29（6）:1171.

〔7〕 赵定鳞.现代骨科学［M］.北京：科学出版社,2004，1585.

作者单位：天津市天津医院骨科研究所