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【摘要】 探讨胸、腰椎半椎体畸形后路矫形节段内固定的松动、失效原因，并分析翻修术的疗效及策略。［方法］回顾性分析本院收治的胸、腰椎半椎体畸形后路矫形节段内固定的松动、失效患者7例，其中男3例，女4例；年龄1.8～13岁。就诊时术前侧弯Cobbs角平均34.1°，后凸平均为40.2°。均行后路翻修术。［结果］初次手术未切除孤立单发的半椎体4例，固定及融合节段过短5例，术中对幼儿矫形操作不当2例，内固定选择不佳2例，术中未植骨融合1例。本组术后侧弯Cobbs角平均12.6°，矫形率63.0%。后凸Cobbs角术后17.3°，矫形率56.9％，随访18~28个月，获得矫形无丢失，植骨融合良好。无感染、脊髓神经损伤、内固定失败。［结论］未切除孤立单发的半椎体、固定及融合节段的策略失误、术中对幼儿矫形操作不当、内固定选择不佳、术中未植骨融合的影响是初次术后内固定的松动、失效原因。在翻修术中避免以上5种原因而制订策略，临床疗效满意。
【关键词】 胸椎 腰椎 先天性脊柱侧凸 半椎体 内固定器 翻修术
Posterior segmental instrumentation for thoracolumbar hemivertebra:the case of loosening of instrumentation and reversion∥LI Bo,ZHANG Minghua,ZHENG Hua,et al.Department of Orthopedics,Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 402160,China
Abstract：［Objective］To evaluate the factors causing loosening of instrumentation and the progressive deformities after treating thoracolumbar bemivertebra with segmental instrumentation,and analyze the outcomes and strategies of reversion.［Method］A retrospective study was made in 7 cases with loosening of instrumentation and the progressive deformities secondary to operation on thoracolumbar hemivertebra in our hospital.There were 3 males and 4 females,with age range of 1.8~13 years.Preoperative mean Cobbs angles of scoliosis was 34.1°,and kyphosis was 40.2°.All cases were treated with posterior reversion.［Result］The failure factors of primary surgery were resulted from:failure of single hemivertebra resection（4 cases）,shortage of segments fixation and bone graft（5 cases）,unsatisfactory selection of instrumentation（2 cases）,failure of manipulation in young children（2 cases）,segment fixation without fusion（1 case）.Postoperative mean Cobbs angle of scoliosis was 12.6°,with correction rate of 63.0%,and kyphosis was 17.3°,with correction rate of 56.9%.The revision cases were followed up for 18 to 28 months and showed that all patients got satisfactory cosmetic correction and fine fusion.No neurological complication or infection occurred,no implant failure were verified at the final radiographic evaluation.［Conclusion］The reasons for postoperative loosening of instrumentation and the progressive deformities includs:free from hemivertebrectomy,inappropriate segments fixation and bone graft,unsatisfactory selection of instrumentation,impropermanipulation in young children,fixation without fusion.If the abovementioned five reasons of reversion strategies have been considered and avoided,the clinical results will be satisfactory.
Key words:thoracic vertebrae; lumbar vertebrae; congenital scoliosis; hemivertebra; internal fixators; reversion
半椎体畸形是先天性脊柱侧凸较为常见的原因之一。半椎体本身具有生长结构，有导致脊柱侧凸或者侧后凸畸形的潜在影响力。所以需要及早诊断、早期处理。随着国内脊柱矫形技术的发展，目前许多医院都能开展或摸索开展此类疾病的矫形手术。其中后路矫形节段固定术因可保存脊柱的生长能力和更多的运动节段，创伤小，越来越受到重视。笔者对2003年5月~2005年5月收治的7例胸、腰椎半椎体畸形行后路矫形短节段固定术后失效的患者进行回顾性分析，探讨其原因并行翻修手术。
1 临床资料
1.1 一般资料
共7例，初次手术在外院5例，本院2例，其中外院2例缺失原始影像资料。入院后完善脊柱X线片、MRI及CT和三维重建，发现1例出现胸段中央管扩大，结合影像资料及住院的文字资料，确定均为孤立单发半椎体。测量失效后的侧、后凸Cobbs角。患者在随访4~11个月中发现手术失效，主要表现为内固定松动，术后脊柱侧后凸加重，没有出现结构性代偿弯。具体情况见表1。表1
病例性别年龄（岁）半椎体侧/后凸角（°）初次术式内固定情况1女1.8T1223/30后路半椎体切除椎弓根螺钉固定整体松动2男3.2L126/18后路半椎体切除椎弓根螺钉固定植骨尾侧钉松动3男8T1130/64后路矫形Luque棒固定植骨整体松动4男8L255/20后路矫形椎弓根螺钉固定植骨断钉5女9L145/50后路半椎体切除椎弓根螺钉固定植骨断钉6女11T736/52后路矫形椎弓根螺钉及横突钩固定植骨脱钩7女13T1224/48后路矫形椎弓根螺钉固定植骨断钉
1.2 手术方法
全麻俯卧位。内固定器械选择中华长城、CDH、TSRH。根据术前制定的翻修策略，病例1固定融合半椎体上下各延长1个椎体。病例2固定融合下延长1个椎体。病例3~7选择固定融合在所有侧凸或后凸弧内椎体。显露椎板、横突和椎间关节，在胸椎凸侧尽可能向外显露至肋骨头的近端。取出内固定，用骨刀及咬骨钳将植骨取出。对没有行半椎体切除的病例行完全切除。方法：切除半椎体的棘突、椎板和小关节，暴露脊髓。然后在直视下切除横突和椎弓根。胸段半椎体上所附着的肋骨需切除长约3 cm。从椎弓根的基底部开始，逐渐向前方切除半椎体，直至椎体侧方及前方的骨皮质。切除半椎体上、下的椎间盘组织和终板。对后凸畸形较重，脊柱僵硬的在半椎体相邻椎体行椎板“V”形截骨，以利更好纠正后凸。切除半椎体后，将棒预弯成生理曲度，先安装凸侧棒。放松凹侧钉棒连接，凸侧置棒并节段间加压，关闭截骨间隙。病例1、2在矫形中应注意是整体控制而不是局部的彻底矫正。完成内固定后制作骨床，残存间隙和骨床用自体髂骨或同种异体骨植骨融合。切口放置引流，逐层关闭。术中均结合X线透视，SEP及“唤醒实验”监护。病例1、2术后支具保护6个月，病例3～7支具保护3个月。
1.3 结 果
对外院病例通过影像学分析，本院病例通过对手术过程回顾，总结初次手术未切除孤立单发的半椎体4例，固定及融合节段过短5例，术中对幼儿矫形操作不当2例，内固定选择不佳2例，术中未植骨融合1例。全组手术顺利，无感染、脊髓神经损伤、内固定失败。术前侧弯Cobbs角平均34.1°，术后12.6°，矫形率63.0％，后凸Cobbs角平均40.2°，术后17.3°，矫形率56.9％，随访18~28个月，获得矫形无丢失，植骨融合良好。附病例7的原始、初次手术后及翻修手术后的X线片和CT三维重建（图1~4）。
2 讨 论
2.1 胸、腰椎半椎体畸形后路矫形节段内固定的松动、失效原因
脊柱侧弯手术治疗的目的是防止畸形的进一步发展，在去除病理弯曲的同时，还要尽可能的恢复脊柱生理弯曲。选择手术入路、决定融合范围和固定的方式非常关键。单纯性半椎体的手术方法以半椎体切除为畸形的最佳矫正和最佳平衡方法，对于有躯干失代偿的患儿这也是唯一有效的手段。从本收治的患者中，总结出5点初次后路矫形术后失效的原因：
（1）未切除孤立单发的半椎体。如病例3、4、6、7。分析原因可能存在认识的误区，根据生长发育特点，主张半椎体切除应早期进行，有主张在3岁前〔1、2〕，有主张在4~6岁前〔3〕或5岁左右〔4〕。从而忽略大龄患儿半椎体切除的重要性。再有对半椎体切除部位，许多学者强调胸腰连接部以远侧的半椎体是最适合切除的指征，半椎体切除可直接达到除去致畸因素，控制侧弯发展和即刻获得矫正弯曲的作用，并指出腰椎手术比胸椎更安全〔5〕。从而认为胸腰段以上的胸椎半椎体有胸廓的限制，切除意义不大。另外，由于麻醉科实力及自身技术的限制，不能行半椎体切除。孤立单发的半椎体切除，不仅只是为去除致畸的病因，还应考虑矫形效果和减少术中及术后并发症。不切除半椎体，行后路矫形，略增加矫形率，但凹侧撑开矫形可能导致截瘫〔5〕。而后路半椎体切除节段矫形通过缩短脊柱矫形侧后凸畸形，相对而言，不存在牵拉矫形导致脊髓损伤风险。并且增加矫形效果，减少固定节段及术后矫正丢失。
（2）固定及融合节段的策略失误。均为大龄患儿，融合节段少，如病例3~7。虽然短节段固定对脊柱生长发育影响较小，不会造成严重的曲轴现象〔6〕。但应根据年龄、畸形程度、僵硬程度、后凸大小及代偿性脊柱侧凸的柔韧性决定融合范围。Holte等报告半椎体切除术39例，术后需延长融合范围者6例，皆为融合节段过短所致〔7〕。术前出现的代偿性的脊柱侧凸，幼儿脊柱柔韧性好的，对半椎体局部畸形矫形固定后代偿性的侧凸可自发纠正，随着年龄的增大，这种代偿性弯往往纳入到结构性弯的范畴〔8〕。
图1术前X线片及CT图2初次术后X线片图3a、b初次术后随访X线片及CT三维重建可见断钉、矫形丢失和未切除的半椎体图4翻修术后X线片可见半椎体切除，延长融合节段
（3）术中对幼儿矫形操作不当。如病例1、2，初次手术均在本院进行，对手术过程进行回顾分析后得出结论，均为术中在凸侧加压过程中力量过大，发生椎弓根螺钉切割椎体的现象，术后石膏支具维持时间较短致内固定松动。1岁后椎管的发育速度远远落后于椎体的发育速度，椎管的形态已经基本固定，小儿椎弓根螺钉固定不会形成发育性的椎管狭窄。但幼儿椎体对于椎弓根螺钉的把持力较小，如术中矫形时加压力量过大，造成螺钉切割椎体，术后易致内固定松动。
（4）内固定选择不佳。如病例3、6。因上胸椎椎管狭窄，椎弓根直径小，曾被列为椎弓根螺钉置入的禁忌，尤其是儿童，神经损害的风险更大。因此，椎板钩、椎弓根钩、横突钩的应用较广泛。但后凸较严重且僵硬的患者，用钩短节段固定，在植骨未充分融合之前，由于力的传导使椎板及横突承受持久的剪应力，引起疲劳骨折，从而松动。虽然增加钩的固定节段，分散应力，但仍时有脱钩发生。随着椎弓根钉技术发展，高龄儿童及青少年上胸椎已尝试行椎弓根钉或椎弓根钉+钩固定，明显减少了内固定松动的并发症。Luque技术为两维矫形，稳固性差，不能用于短节段固定，对伴有后突的无矢状面矫形效果。
（5）术中未植骨融合的影响。如病例1，对幼儿患者，不作植骨融合，脊柱生长发育和功能活动影响小。熊斌等行半椎体切除Apofix椎板钩固定治疗5例患儿，其中4例幼儿未行植骨，疗效满意〔2〕。任何内固定器都是暂时的，永久性的骨融合才是保持矫形效果的关键。虽然脊柱融合能阻滞脊柱的最大生长潜能，但儿童脊柱的生长是一个渐进的过程，短节段的脊柱融合对总体生长影响相对不明显，融合段上下脊柱仍在生长，肢体长管状骨也仍然在生长，所以担心脊柱侧弯手术后影响身高是没有必要的。因此对于儿童来说，手术的选择不能只考虑脊柱的生长，还应注意到畸形进展带来的并发症。
2.2 翻修术的疗效评估及矫形策略
作者认为胸、腰椎半椎体畸形后路矫形节段内固定术后内固定松动需翻修的指征为：随访过程中发现矫形进行性丢失，或代偿性弯逐渐加重，有失代偿的趋势。初次手术策略不当也可作为积极翻修术的相对指征。
在翻修术中，为去除致畸的病因，考虑矫形效果和减少术中及术后并发症，所有残留孤立单发的半椎体均应切除，可行后路一期切除。侧凸和后凸大于40°的，均应融合所有侧凸和后凸弧内椎体。对高龄患儿，代偿性弯僵硬，可纳入到结构性弯的范畴。对幼儿，有螺钉切割椎体致内固定松动的，拔钉后椎体残存骨隧道较大，因幼儿椎弓根细小，不能选择加大直径的椎弓根螺钉固定以增加牢固性，所以选择内固定松动侧延长一个椎体固定，矫形中应注意是整体控制而不是局部的彻底矫正。术后延长胸腰支具维持时间。术中多使用椎弓根螺钉，既增加矫形效果，又可减少术后内固定松动，特别对于后凸较重的，如要固定上胸椎，可选择椎弓根钉+钩固定，作者对胸椎椎弓根钉最上可固定到T2，经验是在椎板开窗，直视椎弓根的位置并结合X线透视下操作，从而提高安全性。术中均应植骨，永久性的骨融合可有效防止内固定松动，可有效防止矫形丢失，保持矫形效果。
在翻修术中避免以上5种原因而制订策略，临床疗效满意。考虑患儿不愿接受多次手术打击，未行前路骨骺阻滞术，特别是延长固定融合范围的，是否产生“曲轴现象”，还需进行长期随访。
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作者单位：重庆医科大学附属永川医院骨一科，重庆永川 402160