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【关键词】 骨折
作者简介：朱通伯（1918-），男，教授，研究方向：骨科临床学术研究 瑞士AO集团(AO是德文Arbeitsgermeinschaft für Osteosynthese的缩写，原意是接骨手术集团)治疗四肢闭合性骨折，他们是强调手术治疗的。AO技术的两大基本特点是：(1)做手术应用加压钢板固定长骨干骨折达到坚强内固定的目的；(2)由此而获得所谓的“骨折一期愈合”，即骨折断端解剖复位挤紧后，通过哈佛氏管模造而相连，在X线片骨痂不明显。AO集团企图将骨折内固定的目标，从保证骨折的正常愈合和早期的功能锻炼发展到伤肢的早期使用。
国内很多医院治疗骨干骨折参加了AO集团的学习班，从瑞士聘请了“AO”的专家进行指导性手术。按AO的原则，用了AO的器械，进行了“坚强内固定”，但实际上却难以达到早期使用伤肢的目的，甚至连早期功能锻炼都需极其慎重［１］。实事求是地分析：切开复位内固定手术要用麻醉，术中、术后要输血、输液，术后1周内要连续测体温和用抗生素防止化脓等，不能离开医院。要比闭合复位外固定麻烦和痛苦得多，医疗费用也高得多。自从临床上连续出现“经加压钢板固定的骨干骨折，愈合2年后去除钢板而再骨折”后，人们开始对“骨折一期愈合”进行了反思［１］。
笔者曾于20世纪80年代先后在瑞士、德国、奥地利等AO集团的一些著名医院深入手术现场，为了正确评价AO技术进行观察，发现应用AO技术治疗四肢闭合性骨折遇到的问题和发生的并发症并不少见。在1989年《中华骨科杂志》第9卷第446～449页已有所报道：为了应用特种钢制成的长而厚的加压钢板，剥离软组织范围过广，钻进螺丝钉数目过多，术中反复透视，手术时间拖延很久。某些病例实在无法操作，就滥用骨水泥黏合和钢丝捆绑，然后再完成加压钢板手术，而这些病例如采用非手术疗法是不困难的。面对现场情景，作者怀疑这些主刀医师是否懂得骨骼结构的组织学和骨折愈合过程主要依靠成骨细胞制造骨痂连接骨折段，骨组织失去了血营养，许多成骨细胞就要死亡，骨折就难以坚固愈合等等的病理生理学。洋为中用应取其精华去其糟粕，不能全盘接受，否则危害性是很大的［2］。
如果手术剥离软组织范围过于广泛，造成大范围的缺血坏死骨以后，这种骨不连很难治愈。植骨术要求受区是活骨才能起到“成骨诱导”和“成骨传导”等作用，如果受区是大范围的缺血坏死骨，植骨术是无效的。即使作带肌蒂的骨移植术或带血管蒂的植骨术，也要求受区是生机勃勃的活骨，才能起好的治疗作用。
国家级生物力学实验室研究表明：应力(应变)对骨生长和改建的影响中的……新生骨组织(临床愈合阶段的骨痂)为编织骨，胶原纤维排列杂乱……随着功能活动增加与外界力学环境相互适应，编织骨被板层骨所代替，此时胶原纤维聚集成束，整齐排列形成骨板，构成松质骨的骨小梁和皮质骨的哈佛氏系统和内外环骨板及间骨板；骨的强度和刚度可大大增强［3］。综上所述：笔者的临床观察和生物力学实验的结果是完全符合的。
AO内固定材料只用于治疗闭合性骨折，而有些医院竟也用于治疗开放性骨折，增加了发生感染的危险。关于AO集团治疗开放性骨折的观点，笔者在上述报道中也有所记载［2］。清创已超过6～8 h的第二度(创口比较大，污染比较重)开放性骨折及第三度(创口很大，污染很重，还可能有血管神经损伤)开放性骨折不宜用内固定。因为超过了6～8 h，污染创口的细菌已经从潜伏期到了按对数繁殖的时期，清创已不可能彻底［4］。软组织损伤和污染严重的第三度开放性骨折，清创也难于有绝对把握。在这种情况下，要在骨折区植入金属异物是危险的。因为金属异物处正是机体的抵抗力薄弱点，最好的药物治疗也是难于奏效的。所以这2种开放性骨折都不应作内固定，而是框架固定器的指征［2］。
近年来，AO集团也在治疗闭合性骨折的实践中发现了问题，他们的观点正在演变为以生物学为主的观点，即生理的、合理的接骨手术的观点。生物学手术接骨内固定(biological osteosynthesis 缩写为BO)的原则主要是：(1)必须充分重视和保护骨折局部的软组织及骨的血运；(2)远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；(3)不以牺牲骨折部的血运来强求解剖复位；(4)减少内固定物与骨之间的接触面(髓内及皮质外)；(5)尽可能减少手术暴露时间；(6)术后必须进一步加强康复措施的指导监督，循序渐进而不再片面要求伤肢的早期使用［1］。
这些修正后的AO观点虽然还不够完善，但已逐渐向我国传统治疗骨折的观点靠拢了。还要注意，“BO”已经完全放弃了“AO技术”的两大特点，即：“骨折一期愈合”和“伤肢早期使用”。既然如此，可不可以不需要全盘搬用AO技术和购买它那昂贵的全套手术器械和内固定材料，而用我国自己的、经过几千年历史考验的、痛苦小、疗效优良而费用低的传统方法治疗骨折。
外伤性四肢骨折是骨科的常见病和多发病，不论是闭合性的还是开放性的，绝大多数不是疑难病例，如果正确对待，应该说都能够在不太长的时限内完全治好，不该发生任何不良后果。但近十多年来，由于受不够成熟的AO技术的误导，我国部分骨科同道治疗骨折的观点发生了偏差，“实践是检验真理的唯一标准”，鉴于上述的一些惨痛教训，应该有所警惕。
有些闭合复位不可能要求骨折端完全对齐(解剖复位)，在许多情况下，虽然没有达到解剖复位，但在骨折愈合后，伤肢也可以完全恢复原有的功能(称功能复位)，功能复位的要求是：(1)旋转移位和分离移位必须完全矫正；(2)下肢可以允许有2 cm的缩短；(3)与关节活动方向一致的轻度成角移位，日后可以经过塑型自动矫正，与关节活动方向不一致的成角移位，日后不能自行矫正，必须完全复位，否则关节内、外两侧在负重时所受压力不均，日后可以继发创伤性关节炎引起疼痛；(4)只要骨折端可以愈合，可以允许骨折端有前、后、左、右的侧方移位；(5)上肢骨折对不同部位，要求也不同，肱骨干骨折后稍有畸形，对功能影响不大，前臂双骨折就要求对位良好，否则将影响前臂旋转功能。以上各项对老年伤者还可以适当放宽。
闭合复位如果已经达标(功能复位)，伤者及其亲属就不必对医生有过份的要求。反复多次的手法复位，或轻易采取切开复位，常可造成不良后果。如果有不同意见，还可进行讨论，1周左右尚未为晚。当然如果还未达到功能复位的标准，可以再次闭合复位。极少数病例若仍未达标，那就需要手术了。
少年儿童骨折，因为闭合复位容易成功，骨折愈合也快、正确的外固定不致于发生不良后果，所以很少需要手术。
四肢闭合性骨折若无合并症，一般不需要紧急手术，经妥善处理后，可有充分的咨询、协商时间，如确需手术治疗者，1周左右也并未贻误。可以减少由于缺乏准备而紧急手术带来的危害。
【参考文献】
［1］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2001:92-96.
［2］ 朱通伯.访问瑞士、西德、日本骨科介绍［J］. 中华骨科杂志，1989,9(6):446-449.
［3］ 王前，钟世镇，杨桂通.应力(应变)对骨生长和改建的影响［J］.医用生物力学杂志，1993,8(2)：117-122.
［4］ 段德生，张远鹰，朱通伯.骨科医师进修教程［M］.长春：长春出版社，1999,150-158.
作者单位：华中科技大学协和医院 a.骨科 b.影像科，武汉 430022