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【摘要】 探讨交锁髓内钉治疗肱骨骨折并发症的原因和防治方法。［方法］使用交锁髓内钉顺行或逆行治疗肱骨干骨折28例，其中12例闭合复位，16例切开或有限切开复位；顺行置钉20例，逆行置钉8例。［结果］28例均获随访，时间最短12个月，平均17个月。7例出现并发症，占25％，3例骨不愈合，1例髓内钉折弯，1例术后感染，桡神经损伤1例，肩部疼痛1例。5例再手术治疗。［结论］交锁髓内钉虽然符合生物力学固定原理，但仍存在较多并发症，强调术前周密的计划，合理选择手术路径和方法，术后认真管理和指导，可减少并发症的发生。
【关键词】 肱骨干 骨折 交锁髓内钉 并发症
作者简介：王树金(1963-)，男，江苏丹阳人，主治医师，研究方向：创伤、脊柱，(电话)0511-6553701，(电子信箱)dywst2002@yahoo.com.cn 交锁髓内钉治疗肱骨骨折，具有牢固固定、手术创伤小、可早期功能锻炼等优点。但使用不当仍出现较多并发症。本院自1999年1月~2005年12月，运用交锁髓内钉治疗肱骨骨折28例，其中发生并发症7例，现就其发生原因分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组男16例，女12例。年龄25～67岁，平均37.8岁。损伤原因：车祸伤20例，跌伤8例。骨折部位：左侧13例，右侧15例。肱骨上1／3骨折9例，中1／3骨折12例，下1／3骨折7例。骨折类型：开放性骨折5例，闭合性骨折23例，其中粉碎性骨折6例，横、斜形骨折19例，多段骨折3例，4例合并桡神经损伤。
1.2 治疗方法
采用闭合复位12例，切开或有限切开复位16例；进行顺行置钉术20例，逆行置钉术8例。
1.3 并发症情况及处理
发生骨不愈合3例、髓内钉折弯1例、感染1例、医源性神经损伤及肩部疼痛各1例。再次手术治疗5例，骨不愈合3例中，其中1例将髓内钉尾端拔出，骨折端加压并植骨固定；1例经重新扩髓，植骨并交锁髓内钉重新固定；另1例取钉时，见远端髓腔内有膜状组织，冲洗后，行植骨、双钢板固定(图1)。髓内钉折弯1例于术后14个月出现上臂不能伸直，取钉、植骨、钢板重新固定(图2)。感染1例于术后20 d切口裂开流水，换药未愈，2个月后取出髓内钉，支架外固定并置管连续灌洗3周，6个月后钢板重新固定。
2 结 果
28例患者随诊时间12~30个月，平均17个月。23例骨折顺利愈合，骨不愈合3例中，1例再次手术治疗6个月后愈合；1例再次手术治疗10个月后愈合；另1例再次手术治疗1年后愈合。髓内钉折弯1例取钉、植骨、钢板重新固定8个月后愈合。骨不愈合及髓内钉折弯者，上肢缩短2 cm以内，肩、肘关节功能恢复良好。感染1例钢板重新固定后，8个月愈合，上肢缩短约4 cm，肘关节屈曲90°，肩关节活动良好。肩部疼痛，关节功能受限1例，取锁钉后消失。医源性桡神经损伤1例，术后6个月桡神经功能恢复。
3 典型病例
(1)患者，女，32岁，因骑自行车跌倒致左肱骨中下段骨折伴桡神经损伤于2002年5月7日入院，2 d后在臂丛麻醉下行切开复位、国产7 mm×220 mm肱骨分叉式交锁髓内钉逆行内固定术。5月22日出院。术后5个月桡神经功能恢复，上肢功能恢复良好。2004年6月30日来院摄片骨折端分离、未见骨痂形成，拟骨不愈合入院作植骨手术，术中见：骨折固定良好，骨折端有大量肉芽组织，远端髓腔内有膜状组织，取出髓内钉，冲洗后，行植骨、双钢板固定，病理检查：髓腔膜状组织为大量纤维组织间骨质化，局部有骨痂形成。术后1年摄片见有骨痂形成(图1)。
(2)患者，男，50岁，因坐三轮车被汽车撞伤致右肱骨中上段骨折、右尺骨上段开放性骨折于2003年3月1日入院，7 d后在臂丛麻醉下行闭合复位、国产7 mm×230 mm肱骨分叉式交锁髓内钉顺行内固定、尺骨斯氏针内固定术。3月25日出院。术后作肩、肘关节功能锻炼，术后14个月，2004年5月发现右上肢不能伸直，摄片见骨折处成角畸形、髓内钉折弯、骨痂形成较少。于2004年6月7日拟骨不愈合伴成角畸形、髓内钉折弯再次入院作植骨、重新固定手术，术中发现：骨折端有部分骨痂，无法将成角畸形恢复，用电钻在成角处钻孔并将髓内钉打穿后，纠正畸形、取出髓内钉、骨折端修整后钢板重新固定， 术后8个月骨折愈合，2005年8月取出钢板，3年后肩、肘关节功能恢复良好(图2)。
4 讨 论
4.1 骨不愈合
交锁髓内钉开放复位固定骨不愈合率10％，闭合复位固定发生率仅为2.3％［1］。本组发生骨不愈合3例，1例为闭合复位，2例为切开复位。骨折复位不良，骨折端软组织嵌入，手术剥离破坏髓外血运，过早动力化等均可导致骨不愈合［2］。因此，交锁髓内钉固定应尽可能行闭合复位，避免多次复位，防止折端软组织嵌入。由于肱骨为非负重骨，动力型固定对骨愈合延迟治疗效果不明显，本组2例骨愈合延迟改动力化后发生骨折分离，强调行静力型固定，并在两端锁钉完成前将骨折端压紧，可避免骨折分离，选择有限切开复位可减少剥离，防止对髓外血供的破坏，并可采用自体松质骨I期植骨。取自体髂骨块修剪成长条形植骨于断端四周，有诱导成骨作用，可加速骨折的愈合。
4.2 交锁髓内钉断钉或折弯
骨愈合前最严重的并发症之一是断钉。本组未发生断钉，但1例发生髓内钉折弯。可能的原因是：过度扩髓髓内钉丧失内夹板样作用而导致稳定性及骨强度下降，骨皮质厚度下降，降低了骨的弯曲和扭转度，应力集中则引起髓内钉折弯甚至折断。预防的方法是选择较粗及足够长的交锁钉［3］。本组病例选用分叉式空心髓内钉，由于合并尺骨近端骨折，肘关节伸屈受限，过度屈肘活动，造成髓内钉发生疲劳，强度减低而出现折弯。应强调进行有限扩髓，选择强度高的髓内钉，并正确指导病人进行功能锻炼。
4.3 感 染
感染是交锁髓内钉术后最严重的并发症之一，笔者认为：(1)无菌操作不严格，手术时间过长，手术时止血不彻底，术后形成血肿，导致感染；(2)手术操作粗暴，加重组织损伤，术后软组织肿胀加重，继发组织坏死而引起感染；(3)高能量损伤常伴有皮肤与皮下软组织剥离、骨折粉碎骨膜与软组织分离，或骨折端自内而外压迫，也会造成局部组织坏死引起继发感染；(4)术后引流不充分、机体抵抗力差，也是不容忽视的易感因素。本组发生感染1例，该病例为伴有颅脑外伤的粉碎骨折病人，属高能量损伤，软组织损伤重，抵抗力差；手术时间过长，达4 h左右，且失血较多；最终导致术后感染。所以，术中严格无菌技术，熟练手术操作，缩短手术时间，减少术中出血，术前、术中应使用有效的抗生素，减少易感因素，可避免手术失败。
4.4 肩关节功能障碍
顺行置钉固定，通过肩袖打入，对肩袖造成了损伤；髓内钉或锁钉的过多突出；术中开窗致大结节处骨折，均可引起肩关节功能障碍。本组1例因髓内钉突出过多，造成肩峰撞击，引起肩部疼痛，肩活动受限。因此，肱骨的髓内钉选择时不宜过长，否则不仅容易造成骨折端的分离和肱骨峡部的骨折，而且容易发展成肩峰撞击症［4］。应选择合适长度的交锁髓内钉，并将交锁钉尾端埋入骨面下0.5 cm～1.0 cm，可避免钉尾的撞击；对近端锁钉撞击，可在骨折初步愈合后，取出锁钉。术中开窗不应太靠近大结节，以避免大结节骨折；术中有肩袖损伤者应予以修补；早期进行肩关节功能锻炼；骨折愈合后及时拔除髓内钉。改行逆行置钉固定，可避免此类并发症的发生。
4.5 医源性神经损伤
由于桡神经与中段肱骨紧密相连，手术治疗易发生牵拉损伤或误伤等医源性桡神经损伤。有报道交锁髓内钉治疗肱骨中下段斜行骨折闭合穿钉时造成桡神经损伤［5］。本组发生1例为闭合复位、顺行置钉固定，行远端交锁时，由于分离未达骨组织，致桡神经损伤，经保守治疗术后6个月恢复。因此，在手术过程中，应注意细心操作，避免多次反复粗暴牵拉复位以造成桡神经损伤；行远端交锁时，分离要达骨组织，操作在套管内进行，选用合适长度的锁钉拧入，可避免发生神经损伤。
总之，交锁髓内钉治疗肱骨骨折，虽然是符合生物力学固定的方法，但没有像在治疗股骨和胫骨干骨折那样有优势。应合理选择手术路径和方法，顺行法适用于肱骨中段以上部位骨折，逆行法适用于肱骨中远段骨折。手术时加强无菌观念、熟练操作，术后认真管理和指导，可减少并发症的发生。
【参考文献】
［1］ 倪东亮，祝云利，林 平.钢板及交锁髓内钉治疗肱骨干骨折疗效对比［J］.中国矫形外科杂志，2000,7(12)：1167-1169.
［2］ 王树金，陈建红，邱锡定，等.交锁髓内钉治疗股骨骨折并发症的处理及原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2006,14(20)：1535-1538.
［3］ 徐卫东，吴岳嵩，张春才，等.交锁髓内钉断裂的原因分析及对策［J］.中国矫形外科杂志，1999,6(3)：194-196.
［4］ 王诗波，陈爱民，侯春林，等.带锁髓内钉固定治疗肱骨骨不连［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(7)：720-721.
［5］ 陈 春，雷廷文，段佳忠，等.分叉交锁髓内针治疗肱骨干骨折并发症原因分析［J］.骨与关节损伤杂志，2004,19(5)：329-330.
作者单位：江苏省丹阳市人民医院骨二科，212300