长骨骨折内固定术后隐性感染的诊断及处理

【摘要】  探讨长骨骨折内固定术后隐性感染的诊断及处理方法。［方法］对13例长骨骨折内固定术后隐性感染的患者，采用病灶清除，灌洗引流，其中8例取出内固定物改外固定架固定，5例保留原内固定物。3例Ⅰ期植骨。Ⅱ期内固定加植骨术7例。术后应用抗生素2～3周。［结果］经8～48个月随访，平均23.5个月。骨折愈合11例。部分愈合1例，不愈合1例。1例出现窦道，2例感染复发。［结论］长骨骨折内固定术后隐性感染存在骨缺损、骨折不愈合或骨愈合不良，需要手术治疗。感染轻者病灶清除后可保留内固定物。感染重或内固定物松动者行病灶清除同时取出内固定物改外固定架固定。X线片表现是诊断骨折内固定术后隐性感染的重要依据。

【关键词】  骨折内固定术 感染 骨折 不愈合 外固定器

    Diagnosis and treatment of insidious infection after the long bone fracture internal fixation∥KONG Zhigang,YU Haiquan,FENG Wenling,et al.Department of Orthopaedics the Third Affiliated Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang  050051,China

    Abstract：［Objective］To study diagnosis and treatment of insidious infection after the internal fixation of long bone fracture.［Method］Thirteen patients with insidious infection after internal fixation of long bone fracture were treated with irrigation after debridment. Among the 13 cases 8 fractures were dislodged internal fixation and then were fixed with the external fixation. 5 fractures were remained the internal fixation and were instilled after debridment. All of the patients were given with antibiotics for 2～3 weeks after operation.［Result］All the 13 patients were followed up. The followranged from 8 to 48 months with an average of 23.5 months. Among the thirteen patients 11 fracturedbone had bony union, one nonunion and one case had fistula, Infection relapsed in two patients.［Conclusion］Bone defects, fracture nonunion often occur on patients who have insidious infection after internal fixation of long bone fracture. These patients need to be operated. In slight infections fracture can be remained after debridement. Fractures with seriously infectious have to dislodge internal fixation and to be fixed with made according to its radiographic changes.

    Key words：internal fixation;  Insidious infection;  fracture；  Nonunion；  External fixation

     感染是骨折内固定术后的严重并发症，往往造成骨不愈合，或延迟愈合。而骨折内固定术后隐性感染无症状，常延误诊断治疗。自2001年1月～2006年1月作者收治长骨骨折内固定术后隐性感染13例。

    1  材料与方法

    1.1  病例资料

    本组13例，男9例，女4例。股骨骨折8例，粗隆间骨折2例，尺骨骨折1例，肱骨骨折1例，胫骨骨折1例。其中闭合性骨折11例，开放性骨折2例。年龄18～50岁，平均36岁。闭合性骨折Ⅰ期切开复位内固定术，开放性骨折清创缝合内固定术。交锁钉髓内固定8例(股骨6例，胫骨1例，肱骨1例)。钢板固定3例(股骨2例，尺骨1例)。动力髋固定2例为粗隆间骨折。骨折不愈合8例，骨缺损或骨愈合不良2例。初次手术距就诊时间为3～18个月，平均8.3个月。术前明确诊断9例，术中发现脓液，炎性肉芽组织通过细菌培养或病理检查诊断4例。细菌培养阳性9例，表皮葡萄球菌5例，金黄色葡萄球菌4例。4例未培养出致病菌。内固定物松动4例(股骨钢板固定2例，尺骨钢板固定1例，粗隆间骨折动力髋固定1例)。X线片表现：不同程度骨质吸收、溶骨、断端间隙加宽、硬化、骨萎缩、骨缺损、骨质异常增生、密度不均、轻度骨膜反应（图1）。9例行血沉检查；男6例，在91 mm／1 h～55 mm／1 h之间，平均68 mm／1 h，女2例，分别为58 mm／1 h，79 mm／1 h，1例正常。7例术前B超检查，3例探及液体或脓肿。图1  女，38岁，左股骨闭合骨折交锁髓内钉固定术后1个月X线片  图1a  正位X线片  图1b  侧位X线片，可见少量骨痂  术后10个月X线片  图1c  正位X线片  图1d  侧位X线片明显骨质吸收，溶骨造成骨缺损，术中证实骨缺损处脓肿存在。细菌培养金黄色葡萄球菌感染  图1e  清创外固定架固定术后X线片  图1f  正侧位X线片  图1g  清创外固定架固定术后6周  图1h  清创外固定架固定术后6周患者膝关节伸曲活动良好

    1.2  治疗方法

    13例患者都采用手术治疗。感染仅局限远端锁钉，骨折在愈合中2例(股骨及胫骨交锁髓内钉固定各1例)。行远端锁钉取出，病灶清除灌洗引流。骨折处无脓液仅少量炎性肉芽组织，内固定物牢靠3例。行病灶清除Ⅰ期植骨并灌洗引流。内固定物松动或骨缺损严重，脓液多及脓肿形成者8例。  行病灶清除，内固定物取出，外固定架固定，灌洗引流。Ⅱ期重新内固定加植骨术7例，未植骨愈合1例(肱骨)。可疑感染患者术中取病变组织进行细菌培养和病理检查。术后全身及局部应用抗生素2～3周，并根据细菌培养及药物敏感结果调整。灌洗引流3～4周至引流液清亮拔除冲洗引流管。每周检查1次血沉及C反应蛋白，以了解感染控制情况。

    2  结  果

    本组13例，经8～48个月随访，平均23.5个月。骨折愈合11例。Ⅰ期植骨1例6个月感染复发，形成窦道，术后18个月骨折愈合，内固定物取出后窦道愈合。粗隆间骨折2例，1例5个月时感染复发形成窦道，经２次清创植骨，仅部分愈合。另1例反复感染粗隆部骨质大部分吸收并出现股骨头缺血性坏死。最后人工关节置换。

    3  讨  论

    3.1  骨折内固定术后隐性感染的表现和诊断

    隐性感染是指有明确感染证据无明显症状的感染。又称亚临床感染。一般骨折内固定术后感染有发热，局部红、肿、热、痛。伤口不愈或窦道形成。实验室检查可见白细胞计数和中性粒细胞增高。诊断并无困难。隐性感染无上述表现，即使局部有轻微肿胀及疼痛，也往往认为是由于骨折手术之故，常常延误诊断及治疗。X线片表现是诊断的重要依据：(1)不同程度骨质吸收溶骨、断端间隙加宽、硬化、骨萎缩、造成骨缺损，骨折不愈合或愈合不良。尤其是正常的骨质或已形成的骨痂吸收、溶骨造成骨质缺损，可能是局限性脓肿存在的证据。(2)内固定物松动、钢板下骨皮质吸收、溶骨，锁钉周围溶骨形成空腔。(3)骨质异常增生、骨质疏松，密度不均、轻度骨膜反应，骨皮质有筛孔样改变。除X线片表现之外，血沉持续加快，C反应蛋白持续升高预示慢性感染的存在。局部组织培养出致病菌或病理检查可明确诊断。

    3.2  隐性感染发生的原因

    (1)细菌数量少及致病能力弱。隐性感染往往是由致病力弱的低毒病菌引起，如表皮葡萄球菌等。本组有5例表皮葡萄球菌感染。而4例培养出高致病金黄色葡萄球菌。隐匿原因可能与细菌数量少有关。(2)术后高效广谱抗生素的应用也是感染局限的原因之一。本组11例术后应用抗生素。3代头孢类抗生素8例，氟喹诺酮类3例。高效广谱抗生素的使用使感染局限不能发作。(3)骨折部位组织解剖特点。股骨部骨折10例(粗隆间骨折2例)，由于股骨肌肉、软组织丰满，血运好、抵抗力强，潜伏感染容易局限。不象其他部位容易发作。感染亦不容易突破软组织和皮肤形成窦道。(4)隐性感染是迟发感染一种特殊类型。Hegeness等［1］认为感染是由血源性播散所引起，此观点因缺乏确切的细菌来源，故不被大多数学者所接受。Hatch等［2］认为迟发感染由术中接种或污染所致。因为迟发感染患者再次手术时取标本进行培养，所得病原体多为表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌及类白喉杆菌等正常皮肤菌群。Dietz等［3］对40例术前未应用抗生素骨科择期手术患者，取无菌手术切口内液体进行培养，发现有58％标本培养出凝固酶阴性葡萄球菌，24％培养出痤疮丙酸杆菌，此结果进一步证明了迟发感染由术中接种所引起的观点。本组13例中，5例培养出表皮葡萄球菌，4例为金黄色葡萄球菌。正常皮肤菌群表皮葡萄球菌的感染可能与术中接种有关。而高致病金黄色葡萄球菌感染的发生不排除其他感染途径的存在。

    3.3  隐性感染的特点

    (1)无临床症状，病程长，不易被发现，常常延误诊断及治疗。就诊时已是慢性感染，甚至慢性骨髓炎。(2)无伤口及窦道的存在，脓液、感染性坏死组织不能引流。使其积聚于内固定物周围侵蚀正常骨质及已形成的骨痂。造成骨吸收、溶骨，形成骨缺损、死骨、愈合不良，甚至骨折不愈合。骨缺损部位往往是局限脓肿存在之处。(3)由于无伤口及窦道不能进行细菌学检查。无法选择高效、敏感抗生素进行针对性治疗。抗生素不能进入已局限的脓肿及感染病灶内，感染难以控制及根除。感染可沿髓针等内固定物扩散造成髓腔内感染，治疗上非常困难［4］。内固定物松动已失去固定作用需手术处理。(4)术中发现的感染，往往准备不足，如何处理是对术者的严峻考验。股骨粗隆间骨折，骨折粉碎、骨质疏松。动力髋固定后，一旦感染沿内固定物进入股骨颈内，病灶不易清除干净。反复发作，反复清创，造成大量骨缺损，甚至股骨头缺血性坏死。

    3.4  隐性感染的处理

    骨折内固定术后隐性感染需要手术治疗，保守观察只能延误病情。治疗原则和一般术后感染相同。手术的目的是清除病灶、控制感染、促进骨折愈合、恢复肢体功能。病灶清除、内固定物取出、灌洗引流是治疗内固定术后感染的常用方法［5、6］。而具体每一个病人的治疗，内固定物的去留，根据感染部位，感染严重程度，内固定可靠性，骨折愈合程度而选择不同的治疗方法：(1)对于感染局限于远、近锁钉处，未波及骨折断端，骨折正在愈合中的患者，以局部病灶清除，感染锁钉取出灌洗引流，而保留主钉以维持骨折的稳定。(2)对于感染不严重、骨折端无脓液仅少量炎性肉芽组织或感染不能确定者，行病灶清除、Ⅰ期植骨、灌洗引流。对于无明显骨缺损者可不植骨。应严密注意感染复发。(3)内固定物松动、骨折断端明显吸收、硬化、骨缺损严重、骨折不愈合者，骨折处有大量脓液或脓肿存在，采用病灶清除、灌洗引流，为维持肢体的长度并防止已部分愈合的骨质再骨折，以外固定架固定。Rashke［7］采用Ilizarov治疗肱骨感染。Ueng等［8］采用外固定架治疗长骨骨折感染取得良好效果。有作者［4］认为股骨周围肌肉组织丰厚，外固定架固定股骨影响髋、膝关节活动。主要固定针切割皮肤、筋膜及肌肉及钉道感染影响膝关节屈曲活动。但牵引治疗需长期卧床，不利于伤口换药及处理。本组8例采用本院自制单侧外固定架固定股骨，仅1例出现1处固定针切割皮肤至钉道轻度感染。更改固定针部位缓解。为防止以上情况的发生，固定针应与股骨的长轴垂直。固定针应选择股直肌与股外侧肌交界处。外固定架固定完毕后，应反复活动膝关节，屈曲>90°以上。对固定针处紧张处皮肤、筋膜、肌肉充分松解切开。尤其紧张的阔筋膜可行十字切开。术后加强膝关节伸屈功能锻炼。膝关节活动范围都能达到术前水平。外固定架消除了骨折端异常活动，有利于感染的控制。可靠维持肢体长度，便于Ⅱ期植骨及重新内固定。部分病例不用Ⅱ期植骨也能达到骨愈合。且能早期下地活动，增加患者康复信心。在感染被控制后，骨折端因骨萎缩及骨缺损一般无自然愈合能力。需Ⅱ期在稳定的内固定下植骨。一般认为清创术后3～6个月可进行重新内固定及植骨。有作者［8］认为在Ⅰ期病灶清除时局部应用抗生素可将间隔时间缩短为2～6周。近年有报道有关感染病灶内植骨成功的经验［9、10］。对术中不能确定感染，感染轻的患者可Ⅰ期植骨。

    3.5  隐性感染的预防

    (1）严格掌握切开复位的适应证，条件允许尽量采用闭合复位或有限切开复位。术中严格无菌操作，开放骨折，彻底清创，严格掌握内固定适应证；(2)术中严密止血，术后常规置引流管，防止局部积血、积液为细菌繁殖提供条件；(3)术后合理应用抗生素［11］，对可疑感染者应加强局部引流处理。避免单独抗生素压制而使感染局限；(4)Dubousset等［12］指出切口内血肿形成、植骨、软组织对固定物的反应、金属对软组织的腐蚀等因素形成了微生物易于生长繁殖的环境，也是迟发感染的发病原因，所以同部位骨折采用同种金属材料内固定物，防止电解、腐蚀的发生；(5)对骨折不愈合、骨愈合不良或不明原因内固定物松动，特别是骨折端的吸收溶解、骨折间隙进行性加大应想到隐性感染的发生。同时应特别注意X线片上有无骨膜反应和骨质疏松，特别是继发性骨缺损；(6)放射免疫学方法对隐性感染的诊断有重要参考价值［13］，但特异性和敏感性方面有待考证，且临床上应用受一定限制。

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作者单位：河北医科大学第三医院骨伤科，石家庄 050051