关节镜下保留残迹的前交叉韧带重建

【摘要】  评估关节镜下保留残迹的前交叉韧带(ACL)重建的技术和效果。［方法］自2005年6月～2006年5月，28例病人(28膝) 经关节镜检查证实为ACL断裂， 其中8膝伴外侧半月板破裂， 6膝伴内侧半月板损伤。关节镜下对原ACL残迹不做切除，采用自体四股绳肌腱，两切口法，单束重建ACL， 采用生物可吸收挤压螺钉解剖位固定重建韧带。［结果］本组术后早期均未发生严重并发症。术后随访12～24个月， 平均18个月， Lysholm膝关节功能评分由术前46～80分(平均60.75±9.54分) ，提高至随访时85～100分(平均95.89±6.24分) (P< 0.01) 。国际膝关节文件编制委员会(IKDC) 综合评定由术前异常(C级) 19例、显著异常(D级) 9例， 改进为随访时正常(A级) 21例、接近正常(B级) 7例。28例患者均恢复伤前运动水平。［结论］关节镜下保留残迹的前交叉韧带重建对关节内干扰小，可能有利于重建韧带血供和神经支配的重新获得，手术操作简捷， 术后膝关节功能恢复满意。

【关键词】  膝关节 前交叉韧带 关节镜 保留残迹 四股绳肌腱 束重建 挤压螺丝钉

    Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament with preservation of the remnants∥SUN Lei，TIAN Min，NING Tingmin，et al.Orthopaedic Center of PLA， The 88 th Hospital of PLA，Tai'an 271000,China

    Abstract：［Objective］To evaluate the technique and outcome of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) with preservation of the remnents.［Method］From June 2005 to May 2006， 28 knees with ACL tear in 28 patients were verified with arthroscopy in this department.Of them，8 knee were combined with lateral meniscus tear and 6 combined with medial meniscus tear. All the damaged ACLs were reconstructed with single bundle of autogenous quadrupled hamstring tendons under arthroscopy without remove of the remnants of ACL. Bioabsorbable interference screw was used for direct anatomic fixation of the reconstructed ligament.［Result］No severe complication occurred in early stage after operation in the 28 patients.All of them were followed up for 12 to 24 months with an average of 18 months. Lysholm score was remarkablely improved from 46～80 (mean 60.75±9.54) preoperatively to 85～100 (mean 95.89±6.24) at the latest follow up (P<0.0001). Furthermore， there was a significant improvement in IKDC score from abnormal (grade C) in19 knees and severely abnormal (grade D) in 9 knees reoperatively to normal (grade A) in 21 knees， nearly normal (grade B) in 7 knees at the follow up (P=0.0000).All of the 28 patients returned to the same preinjury sports level.［Conclusion］Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) with preservation of the remnents has advantages of minimal intraarticular interference，and potential facility to revasculization and reinnervation of the reconstracted ligament.

    Key words：anterior cruciate ligament (ACL);  arthroscopy;  quadrupled hamstring tendons;  preservation of the remnants of ACL;  single bundle reconstruction;  interference screw

     前交叉韧带(anterior cruciate ligament， ACL)损伤日益多见，关节镜下ACL重建已是公认的最佳治疗方法，目前多数ACL重建术时完全切除断裂的ACL残迹。而保留原ACL残迹可能有助于关节稳定，有利于重建的ACL血供和神经支配重新获得。自2005年6月～2006年5月，作者对28膝ACL断裂采取保留原ACL残迹，镜下单束ACL重建，现将近期结果报道如下：

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    本组共28例，其中男18例，女10例;年龄为19～44岁，平均28.96±6.45岁;均为单侧损伤，左膝15例，右膝13例。本组患者均有明确外伤史，其中车祸撞击伤12例，运动损伤14例，重物砸伤2例。治疗时间在伤后4～56周，平均13.54±11.14周。入院时主诉关节不稳24例，疼痛18例，关节肿胀9例。入院体检所见:关节活动部分受限10膝，均有股部肌肉萎缩(双股部周径差>1 cm)，浮髌试验阳性10膝。Lachmen试验阳性26膝，轴移试验阳性26膝，前抽屉试验均为阳性，其中3+不稳定18膝，2+不稳定10膝。伤膝关节活动度、股部周径差、功能评分详见表1。

    1.2  手术方法

    采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，大腿根部放置充气止血带。常规关节镜检查，以明确诊断（图1a），发现合并损伤，首先处理合并损伤。自同侧胫骨结节下内侧行4 cm斜切口，显露鹅足腱，翻开缝匠肌腱膜，显露半腱肌腱和股薄肌腱，分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器，屈膝90°，牵拉肌腱游离端，上推剥离器，于腱腹交界部切断，取出肌腱，去除残留肌组织，肌腱长度约180～220 mm。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱折叠为四股，用1－0可吸收线编织缝合两端约3 cm段，测量移植腱直径，其直径一般为8～11 mm，长度为80～110 mm。AL入口置入关节镜，AM入口置入ACL胫骨定位器，定位于原ACL胫骨附着残迹内偏后侧（外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内侧棘与外侧棘连线内1/3交点）（图1b），于取肌腱切口内，自胫骨上端前内侧打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道至胫骨残迹下。AM入口置入关节镜，于左膝1～2点，右膝10～11点，贴股骨外侧髁内侧壁，有限剥离原ACL残迹上止点，至髁间窝后缘。自AL入口置入定位器，其尖端定位于左膝1～2点，右膝10～11点，髁间窝后缘（图1c）。自股外侧髁打入导针，于导针尾侧行1 cm小切口，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道。由股外侧小切口，经股骨隧道、关节内、胫骨隧道引出钢丝攀（图1d)，于胫内侧切口挂引移植腱，将移植腱导入关节内，移植腱与原ACL残迹相互缠绕（图1e），移植腱2端段充满股骨及胫骨隧道全长。于股骨隧道外缘，平行隧道插入导针，沿导针向股骨隧道拧入挤压螺丝钉，至平骨隧道关节内口平面，牵拉移植腱下端，伸屈膝关节5～6次，于屈膝30°，后抽屉应力位持续拉紧移植腱下端，自胫骨隧道外口平行于隧道插入导钉，沿导针向胫骨隧道拧入挤压螺丝钉，至平骨隧道关节内口平面，再将移植物胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合。最后检查重建ACL的位置、张力和固定稳定性（图1f），观察伸膝位有无撞击现象。

    图1  关节镜下保留残迹的前交叉韧带重建  图1a  镜下见ACL上止点断裂，胫骨侧残迹与PCL黏连  图1b  定位胫骨止点，建立胫骨隧道

    图1c  定位股骨止点，建立股骨隧道  图1d、1e  由股隧道导入钢丝，将移植腱拉入，并与残迹相缠绕  图1f  重建后的ACL

    1.3  术后康复

    术后冰敷4～6 h，膝矫形器（knee orthosis，KO）固定于膝伸直位，麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩，足背伸－跖屈及直腿抬高活动。术后3 d，间断去KO，足跟滑床面主动伸屈膝关节；持续被动活动（CPM，0°～90°）2 h，每日2次。术后14 d拆线，戴KO（交链活动0°～120°）下地行走行股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后6周去KO行走，强化股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。

    1.4  膝关节功能评定与统计学分析

    患者入院、随访时记录关节活动度、双股部周径差，按Lysholm膝关节功能评分和国际膝关节文件编制委员会（international knee documentation committee，IKDC）标准评定膝关节功能。采用Statistica 4.5软件进行统计学分析，将术前、术后随访时的计量资料行配对t检验，非计量资料Wilcoxon成对资料比较。

    2  结  果

    2.1  早期结果

    本组28膝术中关节镜检查均证实ACL断裂，其中8膝存在连接股骨-胫骨的ACL残迹，均呈不同程度的松弛状态；8膝ACL体部断裂，双侧残迹呈马尾状或条束状；6膝近股骨止点处断裂，胫骨侧残迹呈条束状，与PCL黏连；6例仅在股骨和胫骨附着部存有少许残迹，并被滑膜所覆盖。8膝伴外侧半月板破裂，6膝伴内侧半月板损伤。10例行半月板部分切除，2例行半月板次全切除。28膝均在关节镜下行保留原ACL残迹的单束ACL重建，手术时间60～90 min，均在1次止血带时间内完成。本组病例均未发生血管神经损伤、感染、明显关节积液等并发症。出院时所有病人均未发生伸膝活动缺失，关节活动度均达90°以上。

    2.2  随访结果

    本组28例均获得随访，随访时间12～24个月，平均18±3.66个月。随访时仅2例偶感关节疼痛，其余无明显不适。体检见患者膝关节活动度较术前明显改进（P<0.01），双侧股部周差明显减小（P<0.01）(表1)。前抽屉试验阳性2例，均为1＋不稳；Lachman试验均为阴性；轴移试验均为阴性。Lysholm膝关节功能评分为85～100分，平均95.89±6.24分，较术前46～80分，平均60.75±9.54分明显改进（P<0.01）(表1)。国际膝关节文件编制委员会(IKDC)综合评定由术前异常(C级)19例、显著异常(D级)9例，改进为随访时正常(A级)21例、接近正常(B级)7例（Z=4.74，P<0.00001）。28例患者均恢复伤前运动水平。表1  术前与随访时比较

    3  讨  论

    ACL损伤后发生与关节外韧带类似的修复反应，但难以形成有效桥接疤痕，断端被滑膜细胞覆盖［1］。但并不是ACL损伤后其残迹对关节稳定性完全没有作用，Crain等［2］在ACL重建术中研究了ACL残迹类型与关节松弛度的关系，48例病人中，38%ACL残迹与PCL疤痕连接，8%与髁间窝顶部黏连，12%与股骨外侧髁内侧面黏连，42%没有明显的ACL残迹。切除ACL残迹后关节前侧松弛度明显增加，这提示损伤后ACL残迹仍有部分稳定关节的功能，ACL重建术时最好能保留原ACL残迹的功能。本组28膝中，8膝存在连接股骨-胫骨的ACL残迹，均呈不同程度的松弛状态；6膝近股骨止点处断裂，胫骨侧残迹呈条束状，与PCL黏连。保留这类残迹有利于保护关节原有的稳定性。

    正常ACL有着较丰富的血液供应， ACL断裂后的组织反应过程中仍有血管再生，ACL残迹仍有良好的血液供应。ACL重建术中若切除原残迹，重建的ACL在关节内完全浸泡在滑液中，重建的ACL再血供建立缓慢，在术后12个月重建的ACL才接近正常ACL［3］。若保留原ACL残迹及滑膜组织，重建的ACL与原残迹及滑膜组织相互缠绕，则很可能有利于重建ACL的再血管化，因ACL重建后的再血管化主要来自滑膜［4,5］。ACL内含有机械感受器等本体感觉神经末梢，具有调节膝关节伸、屈肌肉静态和动态协同收缩的作用。切除残迹的ACL重建，必然导致重建ACL神经支配缺失，影响术后早期功能康复，不利于术后晚期重建的ACL重获神经支配［6］。Adachi等［7］对29例ACL重建术前关节位置感觉进行检查，并在术中取ACL残迹，组织学检测机械感受器数量，他们发现即便ACL断裂时间已很长，其残迹中仍存有机械感受器，且其数量与位置感觉呈正相关。他们认为ACL重建术中应保留原残迹。据此，笔者认为各种类型的ACL残迹均有保留价值，以便移植腱尽快被宿主组织替代，达到真正的生物学重建。此外，保留残迹的ACL重建还可减少关节滑液渗入骨隧道，可能更利于移植腱－骨愈合，减轻骨隧道扩大［8］。笔者术中发现保留残迹非常明显地减少了关节灌注液自骨隧道溢出。

    保留残迹的ACL重建，关节内操作视野受残迹阻挡，技术要求高。Lee等［8］采用保留胫骨侧残迹重建ACL，对准胫骨残迹下建立胫骨隧道，以关节内建立盲端股骨隧道，拉入腘绳肌腱移植物，移植物穿过胫骨残迹，并将其嵌紧。Ochi等［9］关节镜下保留ACL残迹，根椐较粗大ACL残迹在股骨-胫骨之间桥接的情况，采用双股半腱肌腱选择性重建ACL后外侧束或前内侧束。以上2种方法均采用关节内建立股骨隧道，对移植物固定均采用EndoButton等关节外间接固定方法。本组28膝所采用的技术与Lee、Ochi的方法不同，笔者认为ACL重建术中应尽量减少对关节内的扰动，不宜采用由内向外建立股骨隧道。因此，术中仅清除阻挡视野的黏膜韧带及少许残迹，以准确定位重建ACL的关节内隧道口。分别经胫骨侧和股骨外髁外侧２个切口，由外向内建立胫骨和股隧道至原ACL附着部残迹下，用钝性剥离器穿透残迹，用钢丝攀引入四股腘绳肌腱移植物，原ACL残迹包绕移植腱或两者相互缠绕，拉紧移植腱时，重建的ACL与原残迹在胫骨和股骨隧道关节内口处相互嵌挤，更好地封闭隧道关节内口，减少关节滑液渗入骨隧道。对本组28膝均采用可吸收挤压螺丝钉解剖位固定移植腱，以减少“蹦级效应”和“雨刷效应”，再将移植物胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合，形成复合固定［10］。本组28膝1～2年随访结果表明保留残迹ACL重建技术可行，治疗效果满意。但还需进一步实验研究证实其生物学的优越性。

【参考文献】
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［8］ Lee BI,Min KD,Choi HS,et al.Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with the tibialremnant preserving technique using a hamstring graft［Ｊ］.Arthroscopy,2006,22(3):340.

［9］ Ochi M,Adachi N,Deie M,et al.Anterior cruciate ligament augmentation procedure with a 1incision technique:anteromedial bundle or posterolateral bundle reconstruction［Ｊ］.Arthroscopy,2006,22(4):463.

［10］孙 磊,宁廷民,田 敏,等.关节镜下自体四股腘绳肌腱重建膝前交叉韧带［Ｊ］.中华创伤杂志,2005,21(5):336-340.

作者单位：解放军第88医院全军骨科中心，山东 泰安　271000