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【摘要】 对比分析股骨转子下长节段粉碎性骨折重建交锁髓内钉(重建钉)内固定和动力髋螺钉(DHS)内固定的手术时间、出血量、并发症、下地负重时间、骨折愈合时间及临床疗效，寻求其中比较理想的一种内固定方法。［方法］回顾性分析2001年1月～2006年1月本院手术治疗的股骨转子下长节段粉碎性骨折患者27例，将27例按不同的内固定方法分为2组，其中DHS内固定组(A组)11例，男9例，女2例，平均38.75±6.25岁；重建钉内固定组(B组)16例，男14例，女2例，平均36.80±4.54岁；对2组手术时间、出血量、并发症、下地负重时间、骨折愈合时间及疗效评定方面进行对比分析。［结果］随访12～28个月，平均14.71个月，结果发现股骨转子下长节段粉碎性骨折2种内固定方法在手术时间(t=1.78，P>0.05)、出血量(t=1.96，P>0.05)、并发症(Fisher精确概率检验P=0.38)和疗效评定方面(Fisher精确概率检验P=0.50)无显著性差异；在下地负重时间(t=3.01，P<0.05)和骨折愈合时间(t=2.71，P<0.05)方面有显著性差异，重建钉较DHS短。［结论］对于股骨转子下长节段粉碎性骨折的治疗，重建交锁髓内钉内固定较动力髋螺钉更为理想。
【关键词】 股骨 骨折内固定术 重建交锁髓内钉 动力髋螺钉
A comparative study of proximal femoral comminuted fractures treated by reconstructive nail and dynamic hip screw∥TANG Shangquan,LI Jian,TANG Huazhen,et al.Department of Orthopaedics,the third Clinical College of China Three GorgesUniversity,Yichang,Hubei 443002,China
Abstract：［Objective］To find out a better internal fixation methods of proximal femoral comminuted fracture by compared analysis operation time, blood loss,complications, the time of bear partial burden, the time of union and the therapeutic effect of the reconstructive interlock intramedullary nail and dynamic hip screw.［Method］Retrospective analyzed surgically treated 27 cases proximal femoral comminuted fractures from January 2001 to January 2006. They were divided into 2 groups with different internal fixation method: 11 cases of them (Group A ) were treated by dynamic hip screw, there were 9 males,2 females,with an average age of 38.75±6.25; 16 cases (Group B) were treated by reconstructive interlock intramedullary nail, there were 14 males,2 females,with an average age of 36.80±4.54 .The results were evaluated by operation time, blood loss, complications, the time of bear partial burden, the time of union and the therapeutic effect of two groups.［Result］The follow-up time were 12-28 months with an average of 14.71 months. No significant difference were found in associated with operation time(t=1.78, P>0.05),blood loss(t=1.96,P>0.05), complications (Fisher's exact probabilities in 2*2 table P=0.38) and the therapeutic effect (Fisher's exact probabilities in 2*2 table P=0.50) between two groups. A significant difference were found in associated with the time of bear partial burden (t=3.01, P<0.05) and the time of union (t=2.71, P<0.05), there is less time of bear partial burden and the time of union in group B than group A.［Conclusion］Reconstructive interlock intramedullary nail fixation is a better method for proximal femoral comminuted fracture than dynamic hip screw.
Key words：proximal femur; fracture internal fixation; reconstructive nail dynamic hip screws
股骨转子下长节段粉碎性骨折是一种高能量损伤，由于髋部及大腿部肌肉丰富及强大，骨折移位严重，毗邻关系极为紊乱，是股骨骨折中较难处理的一种，对这类骨折内固定有许多可供选择的方法，笔者回顾性分析本院自2001年1月～2006年1月收治的股骨转子下长节段粉碎性骨折，分别采用DHS内固定和重建钉内固定共27例，报道如下：
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组男23例，女4例，年龄24～69岁，平均37.67岁。损伤原因：车祸21例，高处坠落伤4例，重物砸伤2例。其中24例受伤当时多发伤或多发性骨折。所有患者均为股骨转子下长节段严重粉碎性骨折。随访时间14～28个月，平均14.71个月。27例根据手术方式分成2组，DHS内固定组(A组)11例，平均38.75±6.25岁，男9例，女2例；重建交锁髓内钉内固定组(B组)16例，平均36.80±4.54岁，男14例，女2例，2组年龄(P>0.05，t=0.480)、性别(P>0.05，X2=0.092)无显著性差异，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理 患者入院后，先处理危及生命的损伤，扩容抗休克、预防脂肪栓塞，所有病例均作患侧胫骨结节骨牵引。完善有关检查，患者病情稳定后，采用连续硬膜外麻醉下手术。
1.2.2 手术方法 (1)DHS内固定：仰卧位患侧垫高，采用髋外侧直切口，显露骨折端，较大蝶形骨块作骨折断面周围有限骨膜剥离，牵引下肢整复骨折，应用双股7#丝线或钢丝捆扎临时固定骨折块。在大结节下2～3 cm处用角度定位器选用135°经骨孔放导针。确定颈干角及前倾角将导针钻入，C型臂X线机透视确定导针在头颈部中央位，测深以选择合适长度髋螺钉，调整组合绞刀套在导针钻孔，改用丝锥攻丝后，拧入滑动松质骨螺纹钉，套入鹅头接骨板，接骨板长度控制远端至少有4个螺钉孔在正常管状股骨干的骨质上，将接骨板用螺钉固定后，拧入拉力螺钉尾部加压螺丝钉，较大骨折块可以加用螺丝钉固定，酌情取出钢丝。
(2)重建钉内固定侧卧位，采用Moore切口，起点从大结节近端5～6 cm处始切开至骨折远段处，钝行分离至大结节顶点。用骨锥经梨状窝开孔，将一导针沿骨椎穿出的孔道进入骨髓腔，用小号髓腔扩大器有限扩髓，再用近段专用髓腔扩大器扩髓，选用合适的重建交锁髓内钉将其插入骨髓腔内，近端2枚定位导针插至大结节下，C型臂X线机透视下定位，上下调整主钉位置，使导针在头颈部中央位置入并调整深度，置入2枚直径6.5 mm拉力螺钉。骨折块尽量不剥离，借髓内钉的支架作用，将骨折块尽可能解剖复位，用可吸收线捆扎固定，再在瞄准器导引下置入2枚远端锁钉。
1.2.3术后处理 不用止血药，年龄大者可用改善微循环药物，次日起即可坐起逐渐活动双下肢，以减少深静脉血栓形成。术后48 h拔除引流，3 d后在床边作关节话动，1周后持拐患肢不负重行走，后定期复查，根据X线情况逐渐行负重练习，重建钉固定一段时间后可改为动力型固定。
1.3 疗效评定
根据刘兴炎［1］等提出的股骨干骨折疗效评定标准，优：骨折愈合牢固，骨折处髓腔开通，肢体短缩<2 cm，成角畸形<10°，无旋转畸形，膝关节屈曲>90°；良：骨折处有较致密、连续性骨痂通过，骨折线不清楚，短缩2～4 cm，成角畸形10°～15°，旋转畸形<5°，膝关节伸屈范围30°～90°。中：骨折处单侧骨痂形成，骨折线仍可见，短缩>4 cm，成角畸形>15°，旋转畸形>5°，膝关节伸屈范围<30°。差：骨不连或假关节形成。
1.4 统计学处理
2组资料用SPSS 13.0软件进行数据的统计分析。
2 结 果
2.1 2组在手术时间、手术失血、并发症、骨折愈合时间、下地负重时间结果见表1。表1 A、B两组相关项目治疗情况对比2种手术方式平均所需手术时间比较：t=1.78，P>0.05无显著性差异；手术失血：t=1.96，P>0.05无显著性差异;2种方法术后并发症比较：(Fisher精确概率检验)P=0.38>0.05，无显著性差异，其中DHS固定组有1例感染，1例螺钉切出股骨头导致髋内翻，重建钉固定组有1例锁钉退出，1例髋内翻，1例肢体短缩约2 cm。负重时间：t=3.01，P<0.05有显著性差异；骨折愈合时间：t=2.71，P<0.05有显著性差异。
2.2 治疗效果比较
DHS内固定组：优8例；良2例；中1例；差0例。重建交锁髓内钉内固定组：优14例；良1例；中1例；差0例。2组优良率比较(Fisher精确概率检验)无统计学意义(P=0.50>0.05)。
2.3 典型病例(图1、2)
3 讨 论
股骨上段由于其解剖结构的特点，承载较大的剪力及拉力，该处骨折后，拉力导致骨折分离，剪力导致侧向移位，所以股骨上段的骨折易发生移位，且复位后的稳定性差，尤其是长节段粉碎骨折更不稳定，因此，此类骨折多采取内固定。目前普遍认为，对于稳定型股骨转子间骨折髓外固定即可，对于不稳定型股骨转子间骨折，特别是反转子间骨折，由于髓内针属中心位固定而具有很好的抗弯能力，应视为首选［２］。
但对股骨上段长节段粉碎骨折究竟何种内固定最为理想?笔者通过比较发现DHS和重建交锁髓内钉内固定两种方法在手术时间、手术失血、并发症和治疗效果方面无显著性差异，与Parker MJ对于股骨转子间骨折2 472例髓内、外固定进行了回顾性研究结果相同。DHS固定广泛应用于股骨上段各种骨折。但DHS是髓外张力侧固定，手术创伤较大且抗旋转能力差，力臂较长，弯距也较大，易出现螺钉和钢板断裂、退出、股骨头切割、髋内翻等并发症，因股骨上段骨折后股骨头所受压力主要是沿内固定物向下传导，同时髋关节负重力线与内固定物走行方向偏离、夹角大，对在骨折内外所产生的压应力与张应力有直接影响，尤其在在钉板结合部受力大。本组中有1例螺钉切出股骨头导致髋内翻，1例感染，与Wolfgang等报道采用DHS内固定出现并发症和失败率21％接近，较Haidukewych等［３］报道为24％～56％低。重建交锁髓内钉属髓内钉系列，具有滑动钉和髓内钉的双重优势，位于股骨干的中轴与股骨生物力线一致，能最有效地进行负荷的传递，具有坚强的生物力学效应；其滑动螺钉置于髓内钉中心位置，螺钉端部到髓内钉的中心位置的距离较短，因此力臂短，弯矩小，局部加压作用更直接，即使粉碎性骨折也有良好的内在稳定性；近端2枚股骨颈拉力螺钉承载，平均力臂较1枚螺钉减少，其抗拉力，抗压力尤其是抗股骨头旋转能力得以提高，该手术创伤相对较小，远端锁钉保证了股骨轴间稳定及骨长度，可防止旋转和短缩移位。重建钉尾端直径约13～16 mm，股骨颈螺钉也相对较小，对转子部及股骨头骨质和血运破坏较小，固定坚强，有利于骨愈合。但本组也有1例锁钉退出，1例髋内翻，1例肢体短缩。2组治疗效果的优良率分别为90.91％(10／11)和93.75％(15／16)较Taylor等报道的低，可能与该作者的病例少有关。
图1a 患者,男，35岁，右股骨转子间及转子下骨折术前 图1b DHS内固定手术后2周，骨折对位、对线良好 图1c 患者，男，49岁，左股骨转子间及转子下骨折术前 图1d DHS内固定手术后8个月，骨折对位、对线良好，骨折线模糊，无明显髋内翻 图2a 患者，男，40岁，右股骨转子间及转子下骨折术前 图2b 重建钉内固定手术后1周，骨折对位、对线良好 图2c 患者，男，43岁，右股骨转子间及转子下骨折术前 图2d 重建钉内固定手术后7个月，骨折对位、对线良好，骨折线模糊，无明显髋内翻，近端螺钉有退钉
而2种方法在骨折愈合时间上重建钉内固定组明显较短，部分负重时间上重建钉内固定组也明显较短，笔者认为是因手术中DHS固定需要较广泛剥离骨膜，而重建钉固定剥离相对较少对局部血液循环的破坏较少有关，另重建钉固定者早期可提供牢固的稳定，能早期部分负重，也能刺激骨痂生长。
通过比较笔者认为重建交锁髓内钉是治疗股骨转子下长节段粉碎骨折的理想方法。Ostermaon等［4］也认为，DHS主要应用于小转子完整较稳定的转子间骨折，并认为转子部其它类型骨折用髓内固定为妥，Borens等［5］对于转子下骨折，推荐使用长γ钉，国内学者［6］也认为股骨上段复杂骨折选择交锁髓内钉为佳。
【参考文献】
［1］ 刘志雄．骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］．北京：科学技术出版社，2005，29.
［2］ 王满宜．加强股骨近端骨折的临床研究［J］．中华创伤骨科杂志，2004，6(5)：482-483.
［3］ Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ．Reverse obliqulity fracture of the intertrochanteric region of the femur［J］．Bone Joint Surg(Am)，2001，83(5)：643-650.
［4］ Ostermaon LA，Hease N，Ekkemkamv N．Techniclues of extramedullery osteosynthesis in proximal femoral fractures［J］．Chirurg，2001，72(11)：127.
［5］ Borens O，Wettstein M，Kombot C，et al．Long gamma nail in the treatment of subtrochanteric fractures［J］．Arch Orthop Trauma Surg,2004，124(7)：443-447.
［6］ 张海波，蒋 祺，郑 稼．股骨上段复杂骨折内固定方法选择［J］．中国矫形外科杂志，2006，14(4):252-253.
作者单位：三峡大学第三临床医学院 葛洲坝中心医院骨科，湖北 宜昌 443002