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【摘要】 探讨成人肱骨远端骨折的手术内固定方法和治疗效果。［方法］2002年1月～2004年6月手术治疗成人肱骨远端骨折患者23例，男16例，女7例，年龄17～42岁，平均32岁，其中陈旧性骨折3例，开放性骨折3例。AO/ASIF分型：A型3例，B型4例，C型16例。按照不同的骨折类型采用相应的内固定并进行功能锻炼。定期随访并手术后1、3、6个月拍片，了解骨折愈合和关节功能恢复情况。［结果］23例均获得随访，随访时间6～24个月，平均13个月，23例均骨折愈合，全部患者肘关节功能恢复满意。［结论］对成人肱骨远端骨折术中充分显露，关节面解剖复位，在髁上部牢靠固定，可以获得满意的治疗效果。
【关键词】 成人 肱骨远端 骨折固定术
肱骨远端骨折在成人中发生率不高，约占总骨折的2％。此类骨折常属于关节内的粉碎性骨折，由于关节面完整性破坏，且常伴有关节囊和周围软组织广泛撕裂，处理比较困难［1］。作者从2002年1月～2004年6月手术治疗成人肱骨远端骨折患者23例并进行了随访，拟从手术方法和治疗效果进行评价。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
本组23例中，男16例，女7例，陈旧性骨折3例（1例外院手术治疗9个月骨不连，1例合并脑外伤耽误，1例闭合复位失败）；开放性骨折2例，其余为闭合性骨折，年龄17～42岁，平均32岁。骨折分型：对骨折后的原始X线片根据AO/ASIF［2］骨折分型标准进行分类，A型3例，B型4例，C型16例（图1）。
1. 2 手术方法
本组均臂丛阻滞麻醉，仰卧位，上气囊止血带。采用外侧切口2例，A型1例，B型1例；内侧切口3例，A型1例，B型2例；后侧（经尺骨鹰嘴截骨）切口18例，B型2例，C型16例。7例于肘管内仔细分离出尺神经，用橡皮条牵开保护。骨折固定照AO内固定术标准，双钢板固定15例，螺丝钉加压钢板固定3例，加压钢板固定2例，螺丝钉加克氏针固定2例，单纯螺丝钉固定1例。尺骨鹰嘴截骨者，鹰嘴截骨块再复位，以张力带固定（图2）。
1. 3 术后处理
术后上肢石膏托固定4例，外展支具固定5例，胸前悬吊14例，时间为4～6周。根据固定的稳定程度决定肘关节功能锻炼时间，术后开始功能锻炼时间3～42 d，平均14 d。未使用石膏者术后第3 d开始每天进行肘关节小范围被动屈伸活动，术后6周内每周随访1次，指导功能锻炼，然后每个月随访1次直到骨折愈合（图3）。
1. 4 疗效标准
按照Jupiter［3］肘关节评分系统评价肘关节功能。优:伸直丢失＜15°，屈曲＞130°，无疼痛及功能障碍；良：伸直丢失＜30°，屈曲＞120°，轻度功能障碍；中：伸直丢失＜40°，屈曲＞90°，活动时疼痛，中度功能障碍；差：伸直丢失＜40°，屈曲＞90°，经常疼痛，严重功能障碍。
2 结 果
本组23例均获随访6～24个月，平均13个月，所有骨折均愈合。23例最后随访时关节功能恢复满意，肘关节伸直5°～30°，平均15°，曲屈100°～150°，平均130°。1例开放骨折术后2周拆线时，伤口出现少量渗出，经换药后愈合。2例术后出现尺神经损伤症状，环指及小指麻木，但手指的运动功能正常，经对症治疗于术后6～8周症状消失。肘关节功能按Jupiter肘关节评分标准：优15例，良6例，可2例，优良率91%。
3 讨 论
肱骨远端骨折，尤其是髁间骨折，常常是属于关节内粉碎性骨折。非手术治疗，既不能使骨折达到良好的解剖复位，又难以进行早期功能锻练，易导致骨折畸形愈合，肘关节功能丧失。AO内固定技术的发展和应用，肱骨远端骨折更趋于手术治疗。大多数肱骨远端骨折需要手术治疗才能达到治疗目的。
图1 患者，女，56岁，肱骨远端骨折术前X线片 图2 术后2个月X线片 图3 术后5个月X线片
3. 1 手术入路的选择
A型、B型骨折采用外侧或内侧入路。肱骨远端骨折大多数是C型骨折，由于经肱三头肌舌形瓣入路对软组织的损伤较大，易造成断面渗血、肿胀、纤维化及周围组织黏连，可增加术后疼痛及关节僵硬的发生，对肱骨髁远端显露差，不能早期行肘关节功能锻炼。肱三头肌两侧入路显露有限，尤其对肱骨滑车的显露有一定的局限［4］，故作者均未使用此入路。作者采用经尺骨鹰嘴截骨入路，截骨前先用克氏针自尺骨鹰嘴近端沿切线于尺骨滑车切迹方向平行钻孔，并用钻头在尺骨截骨处下方钻孔，以利于截骨后复位、固定。该入路的优点为：能充分显露肱骨远端结构［5］，易行髁间骨折的复位及关节面重建、固定，保护肘前软组织、肱三头肌肌腱及侧副韧带。采用截骨及张力带固定方式，骨折固定强度高于肌腱缝合张力，且术后能早期行主动活动，有利于骨折愈合，避免了因肱三头肌切开而带来的伸肌滑动装置与肱骨远端的黏连，减轻了术后肘关节的僵硬度。虽造成另一部位骨折，但由此造成的骨不连发生率很低，本组病例均未发生鹰嘴骨不连，作者建议使用此入路。
3. 2 固定方法
肱骨远端骨折内固定方法较多，应根据不同的骨折类型选用恰当的固定方法。
A型骨折多为撕脱性骨折，应用螺丝钉固定，要注意螺丝钉足够长，穿过对侧皮质。B型骨折应用一个接骨板或多枚螺丝钉固定。肱骨远端骨折多为C型骨折，应用双钢板固定，以增加固定的强度，双钢板相应90°。Self等［6］通过生物力学试验，在前后向屈曲、内外向侧屈以及扭转等方面证明双钢板固定的牢固性最佳。在髁上水平钢板加压固定，钢板强度要足够强，以免骨折愈合前钢板弯曲或折断。骨块要螺丝钉固定时螺丝钉尽量通过钢板孔固定远侧骨块或螺丝钉固定在对侧已被钢板固定的骨块，螺丝钉尽量贯穿持住多块骨片，以增加内固定的强度，髁间固定的螺丝钉与后侧钢板成90°。作者建议选用外柱加压钢板固定及内柱重建钢板固定。髁间骨折应尽量恢复关节面的解剖关系，特别注意恢复和保持滑车关节面的正常宽度［7］。滑车及肱骨小头有缺损或压缩，必须充分植骨。慎用拉力螺丝钉横行固定，以免引起滑车及肱骨小头狭窄。无论何型骨折，螺丝钉或钢板不应通过关节面，免得损伤关节面影响关节功能。手术当中应注意辨认及保护尺神经，术前有尺神经损伤表现，要行尺神经前移术。
3. 3 术后处理
术后早期肘关节功能锻炼已经被公认为成人肱骨远端骨折手术治疗后肘关节功能恢复的关键因素［8］。本组对骨折进行有效坚强内固定之后未用外固定，术后第３ d开始肘关节功能锻炼者，功能恢复良好。术后前6周，每周随访1次，指导功能锻炼。以后拍片复查，了解骨折愈合情况，直致骨折愈合为止。总之，成人肱骨远端骨折应早期手术，尤其是髁间骨折早期手术切开解剖复位，坚强内固定及肘关节早期功能锻炼和防止黏连，能有效地恢复肘关节功能。
【参考文献】
［1］ 张秋林，赵 杰，王家林，等.肱骨远端关节内粉碎性骨折的内固定治疗［J］.中国矫形外科杂志，2001，8（4）：342-344.
［2］ Ruedi TP, Murphy WM 著.王满宜, 杨庆铭,曾炳芳, 等译. 骨折治疗的AO原则［M］. 第1版, 北京:华夏出版社,2003，308.
［3］ 张 爽, 李治伟, 毕 伟, 等. 双钢板法治疗肱骨髁间骨折［J］. 中华骨科杂志,2005,25(1):46-49.
［4］ 郭汉明, 陆炳刚, 谢惠缄,等. AO重建钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折［J］. 中华骨科杂志,2004,24(11):660-662.
［5］ 张弛，姚振均，陈峥嵘.三头肌劈开和尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效比较［J］.中华创伤杂志，2005，21（3）：173-175.
［6］ Self J, Vigas SF, Buford WL Jr, et al. A comparison of doubleplate fixation methods for complex distal humerus fractures［J］. J Shoulder Elboe Surg, 1994,4:10-16.
［7］ 张怡五, 杨星华, 李英华, 等. 成人肱骨远端粉碎性骨折的治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2003,18(1):45-46.
作者单位：新疆医科大学第一附属医院骨科专科医院，新疆 乌鲁木齐 830054