DHS结合“尖顶距”值治疗股骨粗隆间骨折

【摘要】  探讨动力加压髋螺钉(DHS)在股骨粗隆间骨折治疗中的应用，以提高治疗效果，减少并发症。［方法］2002年5月～2006年2月，应用DHS并按“尖顶距”原理置放头钉位置治疗股骨粗隆间骨折36例。［结果］36例经12～30个月，平均15个月随访，按Sanders髋关节临床功能评分：优23例，良9例，可3例，差1例。优良率88. 9％。［结论］应用DHS治疗股骨粗隆间骨折，并按“尖顶距”原理置放头钉，固定可靠，若病例选择及操作得当，能有效减少头钉切出等并发症，可以达到理想效果。

【关键词】  老年人 股骨粗隆间 骨折 髋螺钉 尖顶距 内固定

     股骨粗隆部骨折目前大多数学者都首选手术治疗，但对于不稳定骨折、严重骨质疏松患者，再加上骨折复位不良等会增加手术并发症的发生率［1］。本院自2002年5月～2006年2月对36例股骨粗隆间骨折采用动力加压髋螺钉(DHS)治疗，疗效满意。

    1    临床资料

    1.  1    一般资料

    本组36例中，男22例，女14例，年龄60～84岁，平均72岁。其中左侧25例，右侧11例，均为闭合性骨折。骨折按AO的Müller分类法［2］分型：31Al型2例，31A2型25例，31A3型9例。27例伴有内科并存症，其中高血压病19例，冠心病15例，慢性阻塞性肺疾病16例，糖尿病7例。全部病例均在伤后1周内手术。

    1.  2    手术方法

    采用连续硬膜外或气管插管全麻。仰卧位患侧臀部略垫高10°，在骨科牵引床牵引下，患肢轻度外展5°～15°、内旋10°～20°，牵引复位，C型臂X线机透视显示复位满意后，取股骨近端外侧正中切口显露。在大粗隆下2～2.  5 cm处用135°量角器引导下将导针打入，C型臂X线机正、侧位透视用“尖顶距”来检验术中导针的位置，保证导针位于股骨头颈中心，“尖顶距”<20 mm，测量导针钻入的长度，经绞刀扩孔和丝锥攻丝后，拔出导针，置入动力髋螺钉。再次C型臂X线机透视观察头钉位置及测量“尖顶距”值，保证头钉位于股骨头颈中心，“尖顶距”<20 mm，然后选择合适钢板，使钢板与骨皮质相贴并位于股骨正外侧，最后拧上头钉尾端加压螺丝。对于小粗隆骨折块移位者及股骨大粗隆部的劈裂骨折，将其复位后用松质骨加压螺钉或钢丝捆扎固定。

    1.  3    术后康复治疗

    术后第24～48 h开始进行股四头肌等长舒缩功能训练，术后1～2周用CPM机辅助锻炼，术后4～6周部分负重，6～8周依骨折类型及X线片所见情况，决定下地扶拐负重行走。

    2    结    果

    36例患者获得12～30个月，平均15个月随访。按Sanders髋关节临床功能评分：优23例，良9例，可3例，差1例，优良率88.  9％。疗效差1例，是由于年事较高，骨质疏松严重，股骨外侧壁不完整致骨折不稳定，且术后活动不当，出现轻度髋内翻畸形，2例出现肺感染，所有病人未出现下肢深静脉血栓形成、切口感染、钢板螺钉断裂、头钉切出等。

    3    讨    论

    3.  1    DHS临床应用的优点

    其力学特点为可耐受10倍于体重的载荷，具有加压与滑动双重功能，可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生轴向嵌压，使骨折稳定且使断端有应力刺激而促进愈合，符合微创和生物学固定的原则，在稳定的不复杂骨折治疗方面，效果良好。

    3.  2    DHS临床应用的缺点

    股骨转子周围为高应力区，应力会集中在钢板和螺钉上，再加上操作不当，会导致头钉切出、钢板及螺钉断裂，另外，它也不能有效地防止骨折端旋转移位，且术中需广泛剥离，故手术创伤较大，对于伴有股骨外侧壁骨折、粉碎性骨折及粗隆下骨折患者，应用滑动加压髋螺钉治疗是不恰当的，会增加失败率［3,4］。

    3.  3    治疗中应注意的问题

    3.  3.  1    适应证选择    大多认为A1型、部分A2型和骨折线未累及入钉点，即股骨外侧壁完整的骨折，其中A1型为最佳适应证［５］。

    3.  3.  2    良好的复位及可靠的内固定    术中既要尽量保证良好复位，保持股骨外侧壁的完整性，也应重视股骨内侧的骨折整复和对小粗隆的固定，这样能增加骨折的稳定性，恢复了骨折近端的支撑作用，克服DHS防止旋转能力不足的问题。

    3.  3.  3    头钉的深度和位置及套筒钢板的置放    目前有些研究者认为置入的拉力螺钉正位像应位于股骨颈中线偏下，平行于股骨颈长轴紧压股骨距，侧位应位于股骨颈长轴正中［5］。Baumgaertner等［6］认为头钉置于股骨头颈中心最为牢固，不易发生头钉切割，并提出“尖顶距”的概念，明确了头钉置放的深度，表明了头钉的位置与头钉切出股骨头之间的关系。他们指出正常解剖状态下，股骨头颈中轴线在正侧位与股骨头关节面交点与头钉顶点距离之和即为尖顶距(TAD)值，研究发现在118例中TAD值<20 mm组无1例发生头钉切割，而TAD值>50 mm组中，切割率高达60％。套筒钢板应置于股骨正侧方，有足够的长度，并应与股骨外侧骨皮质相贴，如不相贴，强行拧进螺钉固定，易致骨折固定不牢，螺钉松动，钢板断裂。   

    3.  3.  4    小粗隆及股骨矩复位固定的重要性    从股骨近端的骨结构及力学特性考虑，复位固定小转子，使股骨转子部内侧及后侧壁皮质骨得到复位与支持是改善局部力学结构的重要措施；同时小粗隆为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，不固定小粗隆近期将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形。

【参考文献】
  ［1］ 叶一林，柴卫兵，朱天岳，等．股骨粗隆间骨折内固定手术后并发症原因分析［J］．中国矫形外科杂志,2005,12(12)：14-16.

［2］ 鲁迪，墨菲，主编．王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译．骨折治疗的AO原则［M］．第1版，北京：华夏出版社，2003，441-443．

［3］ Davis TR,Sher JL,Horsman A，et al．Intertrochanteric femoral fractures．Mechanical failure after internal fixation［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1990,72：26-31．

［4］ Bridle SH，Patel AD，Bircher M，et al．Fixation of intertrochanteric fractures of the femur．A randommised prospective comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw［J］．Ｊ Bone　Jiont　Surg(Br)，1991，73：330-334．

［5］ 姜保国，张殿英，付中国．股骨近端骨折的治疗［J］．中华创伤骨科杂志，2004，5(6)：484-487.

［6］ Baumgaertner MR,Curtin SL，Lindskog DM，et al．The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1995，77：1058-1064．

作者单位：秦皇岛开发区医院骨科， 河北 秦皇岛 066004