关节镜下解剖等长重建技术在重建前交叉韧带中的应用

【摘要】  探讨前交叉韧带（ACL）解剖等长重建技术在关节镜下应用的可行性及近期疗效。［方法］对20例前交叉韧带损伤行关节镜下ACL重建木。采用前交叉韧带解剖等长重建技术钻胫骨、股骨骨道。移植物用LARS人工韧带11例，用四股半腱肌股薄肌腱9例。LARS人工韧带用2枚界面螺钉固定韧带，四股半腱肌股薄肌腱股骨端用Endobutton固定、胫骨端用可吸收界面螺钉固定。［结果］手术时间LARS人工韧带组30～80 min，平均56 min。四股半腱肌股薄肌腱组80～120 min，平均100 min。20例均随访6～12个月，平均9个月。根据Lysholm膝关节功能评分，LARS人工韧带组术前评分：22～65分(36. 72±15. 54)分；术后6个月评分：80～98分(90. 45±4. 68)分(t=10. 535，P<0. 01)。四股半腱肌股薄肌腱组：术前评分：20～60分(37. 11±12. 26)分；术后6个月评分：75～87分(80. 44±4. 16)分(t=9. 615，P<0. 01)。术后6个月LARS人工韧带组与四股半腱肌股薄肌腱组评分在统计学上有显著差异(t=10. 569，P<0. 01)。［结论］前交叉韧带解剖等长重建技术在关节镜下重建前交叉韧带术中操作简便，效果可靠，值得推广。LARS人工韧带组近期疗效明显优于四股半腱肌股薄肌腱组。

【关键词】  关节镜 前交叉韧带 人工韧带 膝关节 等长点

   Application of anatomical isometric technique in arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament and quadruple hamstring tendon autograft∥HUANG Changming,SHEN Reiqun,WANG Jianxiong,et al.Department of Orthopaedics,The 174th Hospital of PLA,Xiamen Fujian 361003,China

    Abstract：［Objective］To study the feasibility and shortterm effects of the arthroscopic reconstruction of ACL with LARS artificial ligaments and quadruple hamstring tendon autograft usirg anatomical isometric technique.［Method］Arthroscopic ACL reconstruction was carried out in 20 patients with ACL injuries by using the LARS artificial ligaments and quadruple hamstring tendon autograft.Bone tunnels of the femur and the tibia were prepared with ACL anatomical isometric technique.20 patients were divided into LARS artificial ligaments group (11 patients) and quadruple hamstring tendon group(9 patients).The artificial tendon group was inserted into the tunnels and fixed with two interface screws after being tightened.Quadruple hamstring tendon group was fixed with endobutton plate.［Result］The operation time were 30～80 min(mean,56 min) in LARS artificial ligaments group and 80~120 min(mean,100 min) in quadruple hamstring tendon group.No postoperative complications such as synovitis and ligament rupture and movement restriction occurred iF two groups.A follow-up check up was made in the 20 patients for 6～12 months(mean,9 months).The Lysholm scores improved from a preoperative score of 22～65 (36.72～15.54) to 80～98 (90.45～4.68) at follow-up (t=10.535, P<0.01) in LARS artificial ligaments group, and from a preoperative score of  20～60(37.11±12.26) to 75～87(80.44～4. 16) at follow-up (t=9.615,P<0.01) in quadruple hamstring tendon group.There were significant difference in the Lysholm scores between LARS artificial ligaments group and quadruple hamstring tendon group in  6 months follow-up.［Conclusion］Anterior cruciate ligament anatomy isometric technique is simple to perform and gives a satisfactory short-term results in arthroscopic reconstruction with LARS artificial ligamentsand quadruple hamstring tendon.The better results showed in all subscales for the LARS artificial ligaments group during the first 6 months of follow-up.

    Key words：arthroscopy;    anterior cruciate ligament;    artificial ligament;    knee joint;    isometric point

    作者简介：黄长明(1965-)，男，主任医师，研究方向：创伤修复、关节镜外科，(电话)0592-8802198

    前交叉韧带损伤是一种常见的膝关节损伤。ACL一旦损伤，常导致膝关节不稳，严重影响到膝关节功能。目前常用治疗方法为关节镜下前交叉韧带重建术，最常用的移植物有：自体骨-髌腱-骨、半腱肌和股薄肌腱、人工韧带、异体肌腱等。由于术中前交叉韧带等长点常难以掌握，影响到手术效果［1］。本院2006年7月～2007年1月采用前交叉韧带解剖等长重建技术在关节镜下重建前交叉韧带术中应用20例，效果满意，现报道如下。

    1    临床资料

    1.  1    一般资料

    本组20例，男15例，女5例。年龄20～56岁，平均35岁。左侧13例，右侧7例。运动伤14例，交通事故6例。病程为3 d～4年，平均4个月。所有患者均有膝关节疼痛、跛行、关节不稳“打软腿”。查体：股四头肌萎缩16例，膝关节屈伸受限12例，麦氏征阳性6例。前抽屉试验阳性18例，Lachman试验20例。MRI：ACL完全撕裂直接征象16例，完全撕裂间接征象4例。根据病情、患者需求及经济能力，将20例患者按照移植物类型分成人工韧带组和四股半腱肌股薄肌腱组。其中人工韧带组11例，四股半腱肌股薄肌腱组9例。

    1.  2    术前准备

    摄标准的膝关节正侧位片，预定股骨和胫骨等距点，即股骨等距点(i点)位于后髁组成的140°弧形的中心，i点到股骨后髁后壁的距离6～13 mm；胫骨等距点（T点)位于胫骨平台的中点。

    1.  3    手术方法

    常规连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下进行手术。体位：平卧位，患肢股骨下端垫高，屈膝90°，外展于床边或双膝屈膝90°于床的远端。

    1.  3.  1    关节镜常规检查    目的明确诊断，了解关节内是否合并其他损伤。本组ACL中部损伤12例，股骨止点损伤8例，合并半月板破裂6例，后交叉韧带损伤4例，内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤1例。半月板损伤根据损伤情况进行半月板切除或半月板成形术。本组6例均行成形术。用LARS人工韧带重建时，前交叉韧带损伤仅做清创，一定要保留韧带残余部分。用四股半腱肌股薄肌腱重建时，前交叉韧带损伤仅保留部分残端，其余部分清除。用四股半腱肌股薄肌腱重建时，要先取腱，编织拉伸，测量长度与直径，备用。

    1.  3.  2    韧带等长点定位    股骨定位：膝关节屈曲90°位，在髌腱外侧缘下与胫骨平台关节线处从内下往外上插入3.  5 mm的导针于ACL股骨止点处，电透下明确i点(左膝在11点处，右膝在1点处)，然后将导针从i点向大腿外上方穿出(图1)，并导针的另一端退回关节腔内。胫骨定位：膝关节屈曲30°位，电透下将导针尖端对准胫骨平台中点(T点)，导针从大腿外上方向关节内打入(图2)，并从胫骨内下方穿出(图3、4)。

    1.  3.  3    建立隧道和韧带安装    人工韧带组：先建立股骨隧道：在股骨外上方导针处作皮肤切口长1.  5 cm，从该切口使用专用套管，由小到大逐一套在导针外，从大腿外侧使用7.  5 mm平头钻在关节镜监视下向关节腔内做股骨隧道。建立胫骨隧道：从胫骨内下方导针处作皮肤切口长1.  5 cm，从该切口使用专用套管，由小到大逐一套在导针外，从小腿内下侧使用7.  5 mm平头钻在关节镜监视下向关节腔内做胫骨隧道。韧带安装：在导针中将空心导向器由骨隧道中穿入，然后钢丝和导引挤压钉的导针从空心导向器中穿出，抽出空心导向器(图5)。将人工韧带导线与股骨端的钢丝扎紧，然后从胫骨端将人工韧带拉入关节腔内(图6)，韧带游离部分位于关节腔内。固定股骨端韧带，用1枚8 mm×30 mm的界面螺钉从股骨外上方向关节腔内拧入。拉紧韧带屈伸膝20次后，同时判定韧带是否等长后，从胫骨内下往关节腔方向上1枚9 mm×30 mm的界面螺钉固定韧带(图7、8)。

    四股半腱肌股薄肌腱组：先建立胫骨隧道：从胫骨内下方导针处根据移植物的直径选用钻头在关节镜监视下向关节腔内做胫骨隧道。然后用4.  5 mm的钻头钻通股骨隧道，测量股骨隧道长度。根据股骨隧道长度选择Endobutton袢的长度以及股骨隧道内口要钻的长度(钻头直径与胫骨相同)。韧带安装：先将四股半腱肌和股薄肌腱与Endobutton袢安装好，并编织固定。将移植物从胫骨隧道拉向股骨隧道，在股骨隧道外口翻转Endobutton钢板，拉紧移植物，屈伸膝20次后，同时判定韧带是否等长后，从胫骨内下往关节腔方向上1枚可吸收界面螺钉固定移植物。

    1.  4    术后处理

    术后康复程序：人工韧带组术后1～2 d放于CPM上被动活动；术后3～15 d持拐负重，锻炼股四头肌；2周后扶拐下地行走，关节全弯曲锻炼；术后30～40 d，恢复轻量体育锻炼；术后60 d，开始正常体育活动；术后3～4个月，完全恢复伤前运动。四股半腱肌股薄肌腱组：术后用卡盘可调式支具固定。2周膝关节屈曲45°；6周膝关节屈曲90°；8周膝关节屈曲正常角度，关节全弯曲锻炼，完全负重；术后6个月恢复运动。

    2    结    果

    20例均随访6～12个月，平均9个月。术后前抽屉试验阳性0例，Lachman试验阳性0例。无滑膜炎、韧带断裂、活动明显受限等并发症。表1    2组手术前后Lysholm膝关节功能评分比较

    3    讨    论

    3.  1    等长重建重要性与传统技术的不足

    ACL重建的主要目的是恢复膝关节的稳定性。ACL重建后移植物上的张力变化除受预应力的影响外，关键受到股骨和胫骨隧道内口之间距离变化的影响，该距离变化过大，可能会导致重建韧带过度松弛，或者重建韧带承受过度应力而断裂。ACL等距重建的目的就是使隧道内口距离在整个伸屈范围内无过度变化，而避免移植物功能不全或者断裂［7］。所谓解剖生理性等长重建，是指ACL重建后的移植物长度在膝关节屈伸过程中保持最低变化(不超过2～3 mm)，即张力保持最低变化，能够达到移植物最小长度变化的股骨和胫骨隧道内口定位点称为等长点［2］。目前，髁间窝外壁后缘过顶点前6～7 mm处(右膝11点钟，左膝1点钟)为公认的最佳股骨隧道定位点［3］。但胫骨隧道的定位尚有争议，目前认为胫骨隧道内口最准确的定位点应该是：膝关节完全伸直时，髁间窝顶线后侧4～5 mm或PCL前方约6～7 mm处［3］。最近为避免移植物与髁间窝顶部撞击，有将胫骨隧道内口更加偏后放置的趋势，但胫骨隧道偏后放置对移植物等距特性和膝关节稳定性的影响，仍需进一步研究［3］。

    随着ACL重建技术的开展和手术病例数的增加，术后出现并发症的报道也不断增多［1］。其原因除了移植材料性能差异、固定技术缺陷、腱骨愈合不良等因素外，另一主要的原因是隧道定位错误。敖英芳等［1］报道13例ACL重建失败术后翻修的病例中，8例为隧道定位错误所致，占翻修病例中67％。作者认为目前胫骨和股骨隧道的定位技术存在一种固定模式定位，而不是根据个体的差异进行选择，即股骨定位点大多采用经胫骨隧道的股骨隧道过顶定位技术，以隧道距离后壁1.  5～2.  0 mm为准，因此难以根据个体找到真正的股骨等长点位置。Aljaberi Mohammed等［4］研究中发现，相对于一个固定的股骨隧道内口，胫骨隧道内口的前后移位变化对移植物等距长的影响无显著性差异，而相对于一个固定的胫骨隧道，股骨隧道内口的前后移位变化对移植物等距长的影响有显著性差异，因此强调股骨隧道定位的重要性。同时胫骨隧道定位也不十分精确，以足印中点距后交叉韧带止点的距离或髁间嵴中点为准定位。按此方法，四股返折的腘绳肌腱在重建交叉韧带后，在膝关节活动的不同位置，承受不同张力牵拉，再加上韧带在骨道内的“橡皮筋效应”和“雨刮器效应”，部分韧带束容易受到异常应力牵拉，韧带与骨道、韧带束间往往难以愈合，造成再松弛和失败。

    3.  2    等长重建技术与优点

    作者所采用的解剖位置等长点技术在电视X线机和关节镜共同监视下，不用交叉韧带手术定位瞄准器，确定股骨和胫骨等距点，即股骨等距点(i点)位于后髁组成的140°弧形的中心，i点到股骨后髁后壁的距离6～13 mm；胫骨等距点（T点)位于胫骨平台的中点。本组20例术中测量ACL重建后的移植物长度在膝关节屈伸过程中保持最低变化均不超过2 mm，说明本手术技术均可使重建韧带等长。用该技术使用LARS人工韧带或其他移植物重建ACL，使重建韧带在膝关节伸屈过程中始终保持稳定张力和长度，有效地避免了重建韧带的异常张力和术后松弛。该技术既可采用人工韧带、也可使用自体或异体韧带重建，大大提高手术时间与手术效果。同时尤其适用于没有交叉韧带手术瞄准器的基层单位。

    3.  3    等长重建手术中应注意的问题

    （1）术前必须认真读片找出i点和T点。只有准确的找出这两点，才能保证遵照等距的原则，避免术后出现膝关节活动受限。（2）所有松弛的结构都必须同时修复。ACL重建时，如果有严重的内在旋转不稳定，须做关节外侧方的加强；若有后外侧不稳定，必须进行后外侧重建。（3）解剖位置等长点技术要严格掌握，胫骨隧道定位非常关键，偏前是最常见的手术失误。偏前的骨隧道可以造成韧带等长性不佳，直接影响到股骨隧道的正确建立，置入后发生撞击，膝关节活动受限、疼痛。（4）用LARS重建韧带时，不要将原韧带的残端去除，最好使原韧带残端将人工韧带覆盖上。韧带固定的骨道应避免存在锐性边缘，以免损伤韧带。

    3.  4    等长重建技术应用不同移植物的疗效比效

    目前关节镜下前交叉韧带重建术最常用的移植物有：自体骨-髌腱-骨、半腱肌和股薄肌腱、人工韧带、异体肌腱等。Nau等［5］1996～1998年对骨-髌腱-骨自体移植物与LARS韧带重建ACL的患者进行了随机对照研究，随访6、12个月时LARS组的运动评分及生活质量评分优于骨-髌腱-骨组。24个月时两组在IKDC、KOOS和Tegner评分及关节松驰度的差异上均无统计学意议，随访2年显示两组均无膝关节感染和滑膜炎。本组比效了LARS人工韧带和四股半腱肌股薄肌腱组手术前后的Lysholm膝关节功能评分。从表1可以显示，两组术后Lysholm膝关节功能评分明显高于术前，术后疗效满意，说明应用解剖等长重建技术使LARS人工韧带或四股半腱肌股薄肌腱重建前交叉韧带均可达到满意疗效。但术后6个月观察，LARS人工韧带近期效疗优于四股半腱肌股薄肌腱组。这与LARS人工韧带生物力学特性有关。

    LARS人工韧带用高韧性聚脂纤维(聚对苯二甲酸已二醇酯)制造。聚酯韧带纤维在关节内平行排列，而在隧道内纵横交错，既符合正常前交叉韧带的生理结构，同时又显著提高了抗扭转力。同时可按韧带转向以模仿产生人体韧带的活动方向，能对抗重复扭曲、弯曲的力以及过度牵引［5］。LARS人工韧带聚酯韧带纤维显著提高了抗拉强度，可以达到2 000～4 000 N，该韧带最大荷载强度为ACL的273％，而正常ACL的最大抗拉强度为1 700～1 800 N。而Zarzycki等［6］研究显示四股半腱肌腱最大荷载强度为ACL的229％，中1／3骨-髌韧带-骨最大荷载强度为ACL的114％。

    综上所述，解剖等长重建技术用于重建前交叉韧带手术具有定位准确、手术操作简便、韧带等长重建等优点［7］，值得临床推广应用。

【参考文献】
  ［1］ 敖英芳，马 勇，崔国庆，等．前交叉韧带重建失败的原因分析［J］．中华外科杂志，2007，45(2)：86-89.

［2］ Good L，Gillquist J．The value of intraoperative isometry measurements in anterior cruciate ligament reconstruction［J］．Arthroscopy，1993，9(5)：525-532．

［3］ Aljaberi Mohammed，曾炳芳，赵金忠．前交叉韧带重建中骨隧道等距特性的研究进展［J］．中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：169-171.

［4］ Aljaberi Mohammed，曾炳芳，赵金忠，等．前交叉韧带重建术中隧道定位对移植物等距特性影响的研究［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(7)：663-667.

［5］ Nau T，Lavoie P，Duval N．A new generation of artificial ligament in reconstruction of the anterior cruciate ligament．Two-year follow-up of a randomised trial［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(3)：356-360．

［6］ Zarzycki W，Mazurkiewicz S，Wisniewski P．Research on strength of the grafts that are used in anterior cruciate ligament reconstruction［J］．Chit Narzadow Ruchu Ortop Pol，1999，64：293-302．

［7］ 徐卿荣，朱振安．前交叉韧带股骨等距重建位置的比较［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(10)：771-773．

作者单位：解放军第174医院骨科，福建 厦门 361003