经皮椎体成形术及后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折

【摘要】  探讨经皮椎体成形术及后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折的临床疗效及并发症。［方法］本组18例27椎， 对14例23椎行经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty,PVP)，4例4椎行经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)，术前及术后3 d进行疼痛视觉类比评分(visual analogue scale,VAS)和活动能力评分；随访期间观察患者疼痛缓解及生活能力状况，并分析骨水泥渗漏、邻椎骨折等并发症。［结果］手术全部成功，术后早期疼痛明显缓解，VAS评分术后3d (2. 5±0. 6)较术前(7. 5±0. 7)明显下降(P<0. 01)；活动能力评分术后3 d(1. 2±0. 4)较术前(2. 4±0. 6)明显改善(P<0. 01)。经平均15. 6个月随访，1例患者出院后因并发心脏病死亡； 4例发生周围椎体骨折；3例发生骨水泥渗漏。患者对治疗效果满意。［结论］只要严格掌握手术适应证，术中精心操作，经皮椎体成形术及后凸成形术为老年骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗的理想选择，但与手术相关的并发症要引起重视。

【关键词】  骨质疏松 脊柱骨折 经皮椎体成形术 后凸成形术

    Treatment of osteoporotic spinal compression fractures by percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty∥WANG Shengjie，TAN Honglue，LI Xiaolong，et al．Department of Orthopaedics， Changzhou Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University，Changzhou，Jiangsu 213000，China

    Abstract：［Objective］To study the effect and complications of percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty in treating osteoporotic spinal compression fractures．［Method］Eighteen patients with twentyseven vertebras in group，PVP (percutaneous vertebroplasty)were performed in fourteen patients(twentythree vertebras)，PKP(percutaneous kyphoplasty)were performed in four patients (four vertebras)，VAS(Visual analogue scale) and mobility were evaluated 3 days before and after operation．Relief of　back pain、recovery of living ability and complications were observed in the followup．［Result］All patients were operated on successfully and their back pain relieved immediately after operation，VAS was distinctly decreased from(7.5±0.7)pre-operation to (2.5±0.6)at 3 day after operation with a significant difference(P<0.01)； Scale of patient，s mobility was distinctly decreased from(2.4±0.6) preoperation to (1.2±0.4) at 3 day after operation with a significant difference(P<0.01)．During average 15.6 months followup， one patient died because of heart disease after two months，neighbor vertebral fracture occurred in four patients，bone cement leakage in three patients． All patients got satisfactory clinical effect．［Conclusion］Under strict selection and elaborate operation, PVP and PKP are ideal methods in treating osteoporotic spinal compression fractures，but the complications relevant to operation shoud be considered．

    Key words：osteoporosis；    spinal fractures；    percutaneous vertebroplasty；    kyphoplasty

       胸腰椎压缩性骨折是老年骨质疏松症患者常见并发症，影响老年人的生活与生存质量。保守治疗卧床时间长，易致严重并发症的发生，并对短期内疼痛缓解不佳；外科手术创伤大、并发症多及患者全身境况差而难以推广。本科于2004年9月～2006年9月应用经皮椎体成形术及后凸成形术治疗老年骨质疏松性脊柱压缩骨折18例，近期疗效满意。

    1    资料与方法

    1.  1    一般资料

    本组１8例，男３例，女１5例；年龄55～8６岁，平均71.  2岁；病史1 d～16个月，平均2.  4个月；6例有外伤史，余12例无明显诱因发病；均为骨质疏松性压缩骨折，临床表现为胸腰背部疼痛；影像学检查椎体压缩30%～75%。根据需要治疗的椎体，单椎体压缩骨折12例，2椎体压缩性骨折3例，3椎体压缩性骨折3例；术前行MRI、CT检查。

    1.  2    手术方法

    本组13例采用全麻，5例局麻，俯卧于手术台上，以2部C型臂X线机在正侧位引导下使治疗椎体的上下终板呈一直线，正位像棘突位于正中，椎弓根距棘突等距，固定C型臂X线机，术区常规消毒铺巾；由正位像椎弓根的外上方（左10点钟、右2点钟），与矢状面成适度夹角，冠状面夹角以骨折部位不同确定，采用美国生产的Kyphx可膨胀成形器专用器械（上海奥斯比利克提供）由两侧椎弓根穿刺至椎体前中1/3处，建立工作通道，将Kyphx专用骨水泥调和于拉丝期均速注入，同时观察骨水泥弥散情况。椎体后凸成形术经工作通道植入可膨胀骨成形器（球囊），加压使球囊扩张恢复椎体一定高度，再注入骨水泥。术后保持脊柱过伸位15 min，第3 d即鼓励病人下床活动。患者平均住院6 d，出院后门诊随访，并对骨质疏松症予以治疗，观察患者疼痛缓解及生活能力的恢复情况。

    1.  3    疗效评估

    对所有患者分别于术前及术后3 d进行疼痛视觉类比评分（visual analogue scale，VAS）及活动能力评分［1］（行动无明显困难1分，行走有困难需帮助2分，需使用轮椅或只能坐起3分，被迫卧床4分），手术前后评分行计量资料t检验。

    2    结    果

    本组18例，行PVP术14例23椎，平均单椎体手术时间40.  6 min（20～90 min），注入骨水泥5.  2 ml（4～6 ml）；行PKP术4例4椎，平均手术时间50 min，注入骨水泥5.  5 ml。治疗椎体胸椎15个、腰椎12个。术中患者生命体征平稳，术后疼痛均缓解或消失，无神经受压等并发症发生，VAS评分术后3 d（2.  5±0.  6）较术前（7.  5±0.  7）明显下降（t=23.  8，P<0.  01）；活动能力评分术后3 d（1.  2±0.  4）较术前（2.  4±0.  6）明显改善（t=13.  4，P<0.  01）。本组病人随访时间6～30个月（平均15.  6个月），1例患者出院后2个月因并发心脏病死亡；在随访期间有4例发生周围椎体骨折，2例为邻椎，2例为非邻椎，平均为第1次术后6.  6个月，均为女性，3例再次入院行PVP，术后疼痛缓解。发生骨水泥椎间盘渗漏2例，椎旁渗漏1例，无严重并发症发生。近期随访，患者对治疗效果满意。

    3    讨    论

    椎体成形术作为微创手术，主要用于骨质疏松性脊柱压缩骨折、椎体血管瘤、转移性肿瘤和其他恶性肿瘤及由它们所致的压缩性骨折的治疗。骨质疏松性脊柱压缩骨折引起的剧烈疼痛，经保守治疗无效或为防止长期卧床可能引发的并发症为最佳适应证。对椎体高度丢失75%以上、椎体后壁结构骨质破坏及凝血机制异常的病人应慎用［2］。本组5例有明确的外伤史，未经保守治疗行PVP术，疼痛缓解明显。作者认为：骨质疏松性脊柱压缩骨折一旦确诊，如无明显手术禁忌证，即可行PVP、PKP术。

    对多数骨质疏松性脊柱压缩骨折，其病变机制多是慢性积累损伤逐渐加重或在外伤诱因下进一步加剧的过程，患者就诊时X线片往往表现为多椎体骨折，而只有存在骨折微动的椎体才是引起临床症状的治疗椎体。除临床症状与体征外，MRI检查对确定治疗椎体很重要。正常情况下骨髓内脂肪组织含量多，在T1WI呈局限性或弥漫性高信号，T2WI上呈中等信号，如椎体存在骨折微动，由于局部出血与水肿，伤椎在T1WI呈局限性或弥漫性低信号，T2WI上呈不均匀高信号。因此，术前行MRI检查，可帮助确定需要治疗的椎体。

    椎体成形术操作的关键是穿刺与骨水泥的注入。在X线机透视下，正侧位进针协调一致，随时调整进针角度与方向，最终使针尖达椎体中前1/3交界处。骨水泥注入务必全程透视观察，避免骨水泥外漏尤其向后壁渗漏。研究证实PVP术的止痛效果与骨水泥的注射量不成比例，而术中骨水泥的渗漏所产生的并发症发生率与骨水泥注射量有关［3］。作者认为，对骨质疏松性椎体压缩骨折，止痛与提高病椎的强度同等重要，而骨水泥的注入量与椎体强度的提高相关，因此术中在保证避免骨水泥渗漏的情况下，应尽可能多的注入骨水泥。

    对椎体成形术的止痛原理较为一致的看法是通过骨水泥在骨折椎体内的锚定，使骨质疏松椎体内微骨折得到固定，增加了椎体的稳定性，从而减少了对椎体内痛觉神经末梢的刺激；骨水泥聚合反应放热与毒性作用破坏了椎体内的神经末梢，降低了疼痛的敏感性，但也有学者认为骨水泥注入椎体后，聚合过程中产生的高温，破坏了椎体内的炎性致痛因子，改变了椎体内的微环境，阻断了疼痛介质的生成，达到止痛效果［4］。

    椎体成形术的并发症。(1)骨水泥渗漏：是PVP手术的主要并发症，常见的渗漏部位为椎旁静脉丛、椎间隙、椎旁软组织、椎管内等，尤其是椎管内渗漏，一旦发生后果严重。本组3例发生椎间隙及椎旁渗漏，未有临床症状发生。作者体会，预防渗漏应遵循以下原则：严格适应证，椎体后壁严重破坏不宜行PVP术；术中监视下边注射边观察，灌注即将达椎体后缘时即应停止注射；把握好骨水泥的黏稠度与注射压力；术中操作应精确，由临床丰富经验的骨科医生进行PVP手术是减少渗漏发生的关键。(2)术后邻近节段骨折：椎体成形术后，椎体的强度越大，对上下椎体的应力也越强，使邻近椎体的骨折发生率增高；成形术后邻近椎体有抗压缩力下降及椎体间移位等改变，并且邻近椎体抗压力下降的程度与成形术时注入的骨水泥量相关［5］。有研究证明新的椎体骨折与椎体成形术密切相关，尤其是增加了邻近椎体骨折的风险。本组4例术后周围椎体骨折可能与上述机理有关，但术后周围椎体骨折与骨质疏松症自然发展的关联性也需进一步研究。

    PVP术操作时在较高压力将骨水泥注入椎体，骨水泥渗漏发生率相对较高，且对骨折椎体基本无复位作用。而椎体后凸成形术通过球囊扩张使塌陷椎体复位，并在椎体内形成一空腔，可在低压下注入黏稠度较高的骨水泥，降低渗漏发生率。矫正脊柱后凸畸形，缺点是费用较高。本组4例行PKP术，术后椎体高度均有不同程度恢复，临床疗效满意。

    总之，只要严格手术适应证，术中精心操作，经皮椎体成形术及椎体后凸成形术能早期迅速地缓解腰背部疼痛，避免了长期卧床所致的并发症，提高患者的生活质量，为老年骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗的理想选择，但与手术相关的并发症要引起重视。

【参考文献】
  ［1］ O′Brien JP,Sims JT,Evans AJ.Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures: a technical report［Ｊ］.A JNR Am J Neuroradiol,2000，21(8):1555-1558.

［2］ 刘 洪，王文军．经皮椎弓根钉治疗胸腰椎骨折的临床进展［J］．中国矫形外科杂志，2006，14（12）：929-930.

［3］ 田云虎，刘 亚，管春和．经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折［J］．骨与关节损伤杂志，2002，17（5）：336．

［4］ 陈建庭，王建均，金大地．经皮椎体成形术治疗脊柱转移癌［J］．脊柱外科杂志，2006，4：204-207．

［5］ 刘 伟，贾连顺．经皮椎体成形术和后凸成形术的充填材料及生物力学研究进展［J］．中国矫形外科杂志，2006，14（9）：703-706．

作者单位：江苏大学附属常州武进医院骨科，江苏 常州 213000