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【摘要】 探讨解剖型钢板治疗胫骨远端骨折的手术方法和临床疗效。［方法］本院自2003年1月～2006年1月应用解剖型钢板治疗胫骨远端骨折65例，29例患者应用胫骨远端内侧解剖钢板固定，其余的36例患者应用胫骨远端外侧解剖钢板固定，术中微创操作。根据AO分型：A型13例，B型37例，C型15例。［结果］术后随访8 ~ 36 个月（平均18个月），疗效评定标准采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统：优35例，良25例，可3例，差2例。术后所有患者获得骨性愈合，愈合时间为9～15周（平均11. 5周）。［结论］选择合适的手术时间和术中微创操作，应用塑型良好的胫骨远端内、外侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折，手术操作相对容易，内固定钢板符合胫骨远端解剖特点，内固定牢固，可以获得良好临床疗效。
【关键词】 胫骨远端骨折 解剖型钢板 内固定
Treatment of distal tibial fracture with distal tibial anatomic plate internal fixation∥WANG Hu, LI Baoliang. Department of Orthpedics, Houjie Hospital, Dongguan, Guangdong 523945 China
Abstract：［Objective］To investigate the curative effect and methods of distal tibial fracture by open reductin and fixation with anatomic plate.［Method］Sixty-five patients with distal tibial fracture were treated from January 2003 to January 2006 with internal fixation of anatomic plate (IFAP), of which 29 cases were treated with medial IFAP, 36 with lateral IFAP. According to AO classification, there were type A 13 cases, type B 37 cases, type C 15 cases.［Result］All cases were followed up for 8 to 36 months (averaged, 18 months), and the results showed 25 cases excellent, 15 cases good, 3 cases fair, 2 cases poor by Mazur's criterion. Fracture of all cases revealed bony union in 9 to 15 weeks (averaged, 11.5 weeks). There were 4 cases complicatied with partial necrosis of incision skin and healed after dressing, one case had postoperative necrosis of incisional skin and exposure of plate and improved after dressing.［Conclusion］The application of IFAP in the treatment of distal tibial fracture has advantages of convenient operation, rigid fixaitn with anatomical characteristics. It is a better minimally invasive internal fixaiton in the treatment of distal tibial fracture at right operatin time.
Key words：distal tibial fracture; anatomic plate; internal fixation
作者简介：王 虎(1973-)，男，硕士研究生，主治医师，研究方向：关节外科与四肢骨关节损伤的研究，(电话)13649845674，(电子信箱)tawanghu@163.com 胫骨远端骨折在临床上十分常见，多为暴力所致。胫骨远端干骺端特殊的解剖外形，软组织薄弱，常常伴有不同程度的软组织损伤。特别是骨折临近或者波及踝关节平面，普通的钢板、髓内钉等内固定材料难以完成手术内固定或者不能牢固固定。许多因素导致胫骨远端骨折的治疗更加困难、复杂，如治疗不当，容易造成肢体不同程度的功能障碍。本院自2003年1月～2006年1月采用胫骨远端内、外侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折65例，取得了非常满意的临床疗效。
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组65例，男45例，女20例，年龄18～55岁，平均31岁。右侧34例，左侧31例。致伤原因：扭伤9例，重物砸伤12例，交通伤35例，高处坠落伤9例。合并腓骨下段骨折的27例，同时合并内外踝骨折的6例。闭合性骨折46例，开放性骨折19例（其中19例有不同程度的小腿内侧软组织损伤）。采用 AO分类方法对胫骨远端骨折进行分型：A型13例，B型37例，C型15例。
1. 2 手术方法
开放性骨折或者软组织条件良好的闭合性骨折均在没有出现严重水肿及伤口边缘的破坏前急诊行清创Ⅰ期手术内固定。时间均在受伤后的8～10 h内，闭合性骨折尽量I期闭合切口，开放性骨折根据皮肤、软组织损伤及伤口污染情况决定是否Ⅰ期闭合伤口。软组织条件较差或者肿胀较重闭合性骨折一般暂时行石膏托外固定制动，于伤后5～7 d软组织情况好转肿胀消退后行切开复位内固定手术。其中3例闭合性骨折因合并严重的软组织肿胀和广泛的皮肤挫伤，先行跟骨持续牵引，伤后2周行延期手术切开复位内固定，同时处理坏死的软组织。
手术入路均采用平行胫骨前缘外侧旁开5 mm做一纵行切口，向下延长，远端弧形直达内踝。切口的弧形部分尽可能圆滑，必要时切口显露不满意可向第一跖骨平行延长。为避免边缘坏死，需切开软组织直达骨质，并于骨膜下向两侧轻柔的剥离牵开。尽可能的少剥离骨膜，利用间接复位方法达到骨折复位。复位后根据术前的X线片和手术中实际显露的骨折线走行情况，来选择胫骨远端内侧或者外侧解剖钢板内固定。钢板远端可用克氏针临时固定，偏近端可用复位钳固定。若为斜行骨折可先垂直骨折线拉力螺钉固定，螺钉位置需不影响钢板放置，否则需尝试通过钢板以拉力螺钉的方式固定。远端以3枚6. 5 mm的松质骨螺钉（全螺纹或半螺纹）固定，近端可尝试先于钢板的卵圆孔加压固定，再于其余的钉孔拧入4. 5 mm的皮质骨螺钉固定。钢板螺钉内固定完成后取走远端的克氏针，生理盐水大量冲洗，严密缝合深筋膜层覆盖钢板，关闭切口，术毕不需要放置引流。合并内、外踝骨折的患者，同时手术内踝行拉力螺钉或者克氏针张力带内固定，外踝骨折行1/3管型钢板或者克氏针张力带内固定。腓骨骨折位置较高超过外踝6 cm以上的可不选择内固定。术中一般不需要植骨，本组有3例骨折远端关节面塌陷，术中撬起关节面后骨缺损较多，术中选择了同侧自体髂骨植骨。
1. 3 术后处理
术后不需要外固定，小腿可放置于舒适的软枕上抬高。术后应用抗生素5 d预防感染，换药时局部切口处酒精纱布湿敷。术后第2 d即开始不负重下的踝关节主动、被动屈伸锻炼，股四头肌肌力训练，循序渐进逐步增加主动锻炼的次数和时间。部分术后软组织肿胀明显的患者，术后2周内辅助“U”型石膏托制动。功能锻炼术后第1 d开始，每天取下石膏托被动性踝关节屈伸运动数次。一般于术后4周骨折初步愈合，开始部分负重下的行走锻炼，从负重20～30 kg开始，一般术后12～16周过渡到完全负重。
2 结 果
术后平均随访8～36 个月（18个月），踝关节功能根据Mazur等的踝关节症状和功能评价标准［1］，包括疼痛、跛行、行走距离、使用拐杖或支具、踝关节活动范围等情况，对踝关节功能康复情况进行评价，标准为优>92分；良87～92分；可65～86分；差<65分。本组结果：优35例，良25例，可3例，差2例。术后创口40例Ⅰ期愈合；4例术后创口皮肤部分坏死，钢板未外露，换药后愈合；1例术后内踝处皮肤坏死较多钢板部分外露，换药后创面缩小，于术后9周骨痂桥接后拆除钢板后创面愈合。所有患者获得骨性愈合，愈合时间为9～15周（平均11. 5周）。所有患者未发生切口感染及骨髓炎（图1、2）。
3 讨 论
3. 1 胫骨远端骨折的治疗选择
胫骨远端骨折为临近踝关节或波及踝关节的骨折。此处的骨骼解剖形态特殊，胫骨的外形由三棱形向四边形转变，软组织薄弱，为干骺端骨折且主要为松质骨组成。传统的保守治疗方法如跟骨牵引、夹板和石膏外固定往往不能达到满意的解剖复位，影响早期功能锻炼，畸形的发生率较高。普通的直加压钢板常常由于难以塑形无法贴服远端胫骨，导致固定后骨折移位，钢板较厚切口不容易闭合，并且骨折远端无足够螺钉无法实现坚强的内固定。AO三叶草钢板可以用于胫骨远端骨折内固定，但是其远端宽大、孔多，不能用于内侧软组织条件差患者，而且钢板用直径3. 5 mm螺钉固定，力量稍差，均限制了三叶草钢板的适应证，具有局限性。交锁髓内钉的发展曾经扩大了胫骨骨折的内固定适应证，由于骨折临近或者波及踝关节，远端锁钉的位置有限，力臂较短，容易导致内固定失效，也限制了交锁髓内钉的使用。超关节的外固定支架等，由于术后的钉道感染，踝关节不能早期功能锻炼，也不是最佳的治疗选择。
随着医疗器械的发展和医疗技术的改进，新型的内固定系统解剖型钢板系列得到了发展，在四肢干骺端骨折内固定的临床应用有了很大的发展，有着其他内固定器械无法比拟的优势［2］。依据胫骨远端的解剖特点、目前的治疗观点和手术器械的选择，应用胫骨远端解剖钢板切开复位内固定治疗胫骨远端骨折是较为理想的选择［2］。
3. 2 胫骨远端解剖钢板的特点
胫骨远端解剖型钢板是依据胫骨远端的外形而设计发展的内固定器械，充分适应了胫骨远端的解剖特征，有较多突出的特点［3～4］：（１）针对胫骨远端皮肤软组织较薄的特点，钢板很薄，对软组织的挤压刺激较小，术后切口更容易一期闭合；（２）钢板具有多平面的外形，与胫骨远端的骨骼外形充分匹配，术中复位内固定操作时钢板基本不需要塑形，而且钢板的设计充分考虑到了干骺端骨折的各种生理稳定因素，使复位后内固定操作时不容易再移位，使粉碎性骨折的固定趋于简单；（３）钢板近干骺端的末端扩张部分钉孔具有特殊形状，可以容许松质骨螺钉从不同的角度拧入，固定更加可靠，一般有30°的角度调整；（４）钢板的末端有两个小孔，可以用克氏针临时或者最终固定骨块，有利于手术操作的临时复位固定，有利于钢板牢固固定远端的小骨块，这点对于关节受累的骨折尤为重要；（５）胫骨远端解剖钢板分为外侧和内侧2种类型，外侧钢板一般用于胫骨远端内侧软组织条件较差的损伤中，固定胫骨远端前外侧不稳定近似于冠状面的骨折，内侧钢板一般用于胫骨远端软组织条件良好，固定胫骨远端前内侧不稳定近似于矢状面的骨折；（６）钢板于远端近关节处应用直径6. 5 mm的全牙或者半牙的松质骨螺钉固定，内固定的牢固性大大提高。
3. 3 手术要点的探讨
胫骨远端骨折手术时机选择很大程度上取决于软组织的情况。如果软组织损伤程度和肢体肿胀较轻，或者开放性骨折，一般可选择在急诊 8～10 h内手术内固定［5］，尽量一期闭合伤口，有利于术后早期肢体功能的恢复。如果是高能量的损伤，软组织条件差、肿胀严重，一般要等待软组织情况稳定后再行手术，可先行手法复位石膏托固定或者跟骨牵引。开放性骨折急诊手术时伤口彻底清创，将污染、失活组织及污物彻底清除后对骨折复位，内固定完成后根据皮肤、软组织损伤及伤口污染情况决定是否Ⅰ期闭合伤口，损伤污染较轻的Ⅰ类伤口及部分Ⅱ类伤口Ⅰ期闭合，损伤污染重、有皮肤软组织损伤潜行分离的Ⅱ、Ⅲ类伤口用邻近肌肉、筋膜覆盖骨折端和内固定物，2～3周后Ⅱ期直接缝合或者通过筋膜皮瓣、肌皮瓣转移修复创面。软组织损伤程度Ⅱ、Ⅲ级的闭合性骨折，一般于肢体肿胀消退后择期手术，否则Ⅰ期切开复位内固定后，切口闭合困难或术后可能出现张力性水泡、皮肤坏死。
3. 4 术后康复计划
骨折治疗的AO原则为复位、固定和功能锻炼。其中牢固的内固定为早期功能锻炼提供了可能性，而踝关节术后早期功能锻炼是踝关节功能恢复的基础和关键，有利于肢体肿胀消退和骨折的愈合。功能煅炼应有完整的计划并在医护人员指导下坚持完成，作者通常的康复计划从术后第1 d开始，每天被动性进行踝关节屈伸锻炼3～4次，每次10～20次。术后3～4 d疼痛、肿胀减轻后鼓励患者逐步增加踝关节主动伸屈锻炼。踝关节旋转活动有可能影响骨折端的稳定，应在术后3周后进行。负重产生的轴向压力对尚未愈合的关节面和骨折端造成不良影响，因此不提倡早期负重，应在有连续骨痂生长后进行，可以在术后4周开始20～30 kg的部分负重，扶双拐下地行走，循序渐进，一般于术后12周左右完全负重。
【参考文献】
［1］ 卢世璧，主译．坎贝尔骨科手术学［M］．第9版．山东:山东科学技术出版社，1995，2017.
［2］ 王 欣，俞光荣，曾至力，等．胫骨下段粉碎性骨折的手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2006，14（8）：588-590．
［3］ 李爱国，陈鸿辉，梁伟国，等．胫骨下段解剖型钢板小切口手术治疗胫骨远端骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：270-272．
［4］ 刘 凌，杨惠林，唐天泗，等．急诊解剖型钢板治疗胫骨远端骨折［J］．临床骨科杂志，2006，9（3）：257-258．
［5］ Tropet Y，Garbuio P，Obert L，et al．Onestage emergency treatment of open grade ⅢB tibial shaft fractures with bone loss［J］．Am Plast Surg，2001，46（2）：113-119．
作者单位：广东省东莞市厚街人民医院，523945