保留皮质的扩大切除与重建术治疗四肢侵袭性骨肿瘤

【摘要】  ［目的］探讨保留皮质的扩大切除与重建术的临床应用及疗效。［方法］12例侵袭性骨肿瘤患者男6例，女6例；平均年龄37.1岁。根据MRI表现选择不同截骨方法，Ⅰ型肿瘤位于干骺端偏心性生长，采用保留一侧皮质骨的肿瘤外截骨，截骨线呈“匚”形。Ⅱ型病例肿瘤侵蚀部分关节面，采用保留一侧皮质的部分关节截骨，截骨线呈“L”形。Ⅲ型病例肿瘤侵蚀整个关节面和骨皮质，可切除包括关节在内的整个瘤段骨，只是近骨干侧截骨呈阶梯状。［结果］手术时间1～3 h，术中出血量150～400 ml，术后切口一期愈合。12例患者获6个月～8年随访。按ISOLS评分标准评价肢体功能恢复情况：上肢平均22.3分，下肢平均25.3分。灭活回植骨、异体骨与截骨端平均3个月愈合，局部复发1例，复发率7.69%。无恶性变及全身转移。［结论］保留皮质的扩大切除与重建术可提高四肢侵袭性骨肿瘤的治疗效果；严格掌握适应证、无瘤无菌操作、彻底灭活瘤壳和截骨端是降低复发率的关键。

【关键词】  保留皮质重建术； 骨肿瘤； 侵袭性

    Treatment of the extremities invasion bone tumor with reservation cortical expand resection and reconstruction∥PENG Zhuang，LU Qing-you,XI Bing-yong,et al.Department of Orthopaedics,Orient Hospital Affiliated with Tongji University,Shanghai 200120,China

    Abstract：［Objective］To investigate the clinical application and therapeutic effect of reservation cortical expand resection and reconstruction for extremities bone tumor.［Method］Twelve cases with extremities invasion bone tumor were reviewed,including 6 male and 6 female.The average age was 37.1 years old.According to the MRI,TypeⅠtumor located in metaphysic and growth eccentricity,and was treated with outside tumor osteotomy with reservation of one side as integumentale,the cut line was shape of “匚”.Type Ⅱ tumor was with invasion part articular surface,and was operated with part joint osteotomy with reservation of one side as integumentale,the cut line was shape of“L”.Type Ⅲ was with invasion total joint surface and as integmentale,all tumor segment including joint could be cut,but the shape of cut close to the diaphysis was echelonment.［Result］The operation time was 1～3 h,the operative bleeding quantity were 150～400 ml,all incisions were obtained primary healing.Twelve cases were followed up from 6 months to 8 years.The average extremity functional score according to the system of ISOLS（International Society of Limb Salvage）:upper extremity was 22.3 and the lower was 25.3 The average bone healing time of returned deactivation bone graft and bone allograft healing with the osteotomy plane was 3 months,original tumor recurrence in local was 1,the recurrence rate was 7.69%,no malignant change and metabasis was found.［Conclusion］The reservation cortical expand resection and reconstruction could increase the treatment effect of extremities bone tumor,it is key to decrease the recurrence with strict indication,non-neoplasma and aseptic technique.Tumor shell and osteotomy plane should be deactivated thoroughly.

    Key words：reserved cortical reconstruction;  bone tumor;  invasion

    侵袭性骨肿瘤临床较为常见，膨胀性生长和皮质外侵袭是其特点。采用传统的肿瘤刮除植骨术由于手术切缘通过肿瘤组织内，肿瘤组织难以清除干净，植骨愈合率低，肿瘤复发率高，甚至发生病理性骨折〔1〕。为降低局部复发，改善术后患者的肢体功能，1999年5月作者采用保留皮质的扩大切除与重建术治疗四肢侵袭性骨肿瘤，至今已完成12例手术，随访时间最长8年，最短6个月，临床效果较为满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    根据临床症状体征、影像学检查（X线、CT及MRI）和病理检查三结合原则做出诊断。临床表现多为患肢酸胀痛及不同程度功能障碍，MRI表现为肿瘤呈膨胀性生长，皮质侵蚀变薄，边界清楚，常侵袭关节。术前经穿刺或切开病理检查除外恶性及转移性肿瘤。本组资料12例，男6例，女6例；年龄13～71岁，平均37.1岁。病程3个月～5年，平均6.5个月。肿瘤性质：骨巨细胞瘤5例，骨化性纤维瘤2例，非骨化性纤维瘤2例，软骨母细胞瘤1例，软骨黏液样纤维瘤1例，纤维黄色瘤1例。肿瘤发生部位：股骨近端3例，胫骨近端5例，肱骨近端2例，桡骨远端1例，髋臼1例。肿瘤刮除术后复发3例，病理性骨折3例。

    1.2  MRI分型与截骨线确定

    大多数学者认为MRI对骨肿瘤的诊断准确率远远高于X线或CT，可明确肿瘤生长部位、大小及肿瘤边缘与骨皮质的距离，目前已作为术前评判骨肿瘤破坏程度、确定截骨界限的“金标准”〔2〕。本组12例均依据肿瘤的MRI表现分3型，不同分型分别采用不同方式截骨。Ⅰ型：肿瘤位于干骺端或骨干呈偏心性生长，其边缘距一侧骨皮质和关节面均大于2 cm。可于肿瘤边缘外1 cm的正常骨质内截骨，截骨线呈“匚”形（图1a～h）。Ⅱ型：肿瘤位于骨端呈偏心性生长并侵蚀部分关节面，残留正常骨皮质大于2 cm。可于肿瘤边缘外1 cm的正常骨质内截骨，截骨线呈“L”形（图2a～h）。Ⅲ型：肿瘤波及关节及整个骨皮质，其边缘距骨皮质和关节面均小于2 cm，可截除包括关节在内的瘤段骨，骨干侧截骨呈阶梯状，增加接触面，便于与异体骨衔接固定（图3a～d）。

    图1Ⅰ型，男，13岁，胫骨中段骨化性纤维瘤  图1a术前MRI；图1b截骨线；图1c、d术后X线片；图1e术中截骨；图1f灭活骨再植；图1g、h术后9个月关节功能  图2Ⅱ型，男，15岁，胫骨平台软骨母细胞瘤  图2a、b术前X线正侧位；图2c、d术后X线正侧位；图2e术前截骨线；图2f异体骨再植固定；图2g、h术后半年关节功能  图3Ⅲ型，女，66岁，右桡骨远端骨巨细胞瘤  图3a术前；图3b异体骨近端截成阶梯状；图3c钢板固定；图3d术后关节功能

    1.3  手术方法

    根据肿瘤部位选择臂丛、硬膜外或全身麻醉，尽量使用电动气囊止血带，但不驱血。消毒铺巾后取四肢常规入路，切口长度依据病变大小确定，按照无瘤操作原则显露肿瘤骨端。距肿瘤2～3 cm处切开骨膜，向周围作骨膜下剥离。Ⅰ型病例肿瘤远离骨端偏心性生长，采用肿瘤外截骨。分别在距肿瘤远端、近端及外缘1 cm的正常骨质处用摆锯截断骨质，截骨线呈“匚”形。Ⅱ型病例肿瘤侵蚀部分关节面，但残留关节面和骨皮质均超过2 cm，可作保留皮质的部分关节截骨（截除1/3、1/2或3/4关节），截骨线呈“L”形。Ⅲ型病例肿瘤侵蚀整个关节面和骨皮质，可切除包括关节在内的整个瘤段骨，只是近骨干侧截骨呈阶梯状而不是横行截断，阶梯长2 cm，相当于保留了2 cm皮质骨。观察截骨端的情况。用95％酒精纱布填塞残腔15 min作截骨缘残留细胞灭活处理，生理盐水反复冲洗。常规清除截下瘤块内肿瘤组织，瘤壳用110 ℃高温灭活10 min。对于Ⅰ、Ⅱ型病例，若灭活瘤壳尚能使用，可原位再植后用钢板螺钉固定。有时瘤壳灭活后已不成形状，可将备用的同种同侧同部位异体骨修剪成同截除骨一样大小原位植入，再用钢板螺钉固定在残留的正常皮质骨上。Ⅲ型病例切除包括关节在内的整个瘤段骨后，将备用的同种同侧同部位异体骨原位植入，只是近骨干侧截成阶梯状而不是横行截断，阶梯长2 cm，相当于保留了2 cm皮质骨，便于与骨干衔接固定。关节囊及关节周围韧带与异体骨对应部位作骨缝合修复重建。彻底冲洗，放置引流管，逐层关闭切口。

    1.4  术后处理

    常规应用抗生素预防感染。24 h引流量＜50 ml时拔出引流管，并开始主动练习肌肉舒缩。术后1周拍摄X线片，了解手术情况。12～14 d拆线后练习关节屈伸活动。下肢扶拐负重时间在术后8周，完全负重行走需4个月左右。

    1.5  结  果

    本组12例手术时间1～3 h左右，术中出血量150～400 ml，无输血。术后切口一期愈合，无切口感染及延迟愈合。术后定期复查、拍摄X线片，必要时行CT或MRI检查了解局部复发情况。肿瘤局部复发主要表现为：（1）局部疼痛或出现畸形；（2）临近关节活动障碍；（3）X线显示移植骨与截骨端骨床界限清晰，或发生骨折、内固定松动脱出或断裂;（4）CT或MRI显示移植骨与截骨端有破坏吸收、间隙增宽或出现硬化表现等。关节功能评价按照ISOLS（international society of limb salvage）骨与软组织肿瘤术后功能重建评估标准〔3〕（表1、2）。

    12例获随访，随访时间最长8年，最短6个月，平均38.9个月。随访时肢体功能恢复情况：上肢ISOLS评分平均22.3分，下肢平均25.3分。10例患者有较完整的动态X线资料，术后3个月X线片灭活骨或异体骨与截骨端界限模糊，说明植骨愈合良好。2例只有术后1年随访时X线片，植骨块与截骨端界限消失。局部复发1例，复发率7.69％。该患者股骨近端纤维黄色瘤距关节面1 cm，为保护关节面软骨，只能采用瘤内截骨，95%酒精纱布浸泡截骨端面15 min，异体骨条植骨钢板固定。术后6个月植骨块与截骨端界限清晰，1年随访时植骨块愈合，局部无疼痛，髋关节屈60°，扶单拐行走。本组无恶性变及全身转移病例（表3）。

   2 讨  论

    传统的肿瘤刮除术是在病灶内清理肿瘤组织，因而难以清除干净，植骨愈合率低，肿瘤复发率高，甚至发生病理性骨折。本组有3例肿瘤刮除植骨术后复发伴病理性骨折而再次入院。复发时间最迟术后1年，最早仅术后1个月。经采用保留皮质骨的扩大切除术及重建术2例痊愈，1例延迟9个月愈合，随访时仍扶拐行走。表1  骨与软组织肿瘤术后功能重建评估表（上肢）（略）表2  骨与软组织肿瘤术后功能重建评估表（下肢）（略）表3  12例侵袭性骨肿瘤保留皮质的扩大切除与重建术详细情况（略）

    侵袭性骨肿瘤是具有潜在恶性的肿瘤，如何最大范围切除肿瘤是防止术后复发的关键。受儿童保留骨骺的保肢术的启发，临床上有部分侵袭性骨肿瘤仅有部分骨质受到破坏，CT及MRI发现肿瘤周围仍有正常皮质骨和关节面，按照Enneking外科分期和手术原则，手术切除缘在肿瘤组织外正常组织内属于广泛性切除。若能在肿瘤外的正常骨质截骨既符合肿瘤安全切除原则，又能保留一部分正常骨质用于修复重建。因此，明确肿瘤侵袭程度和残留正常骨质多少至关重要。目前，大多数学者认为MRI能准确分辨肿瘤与健康组织之间的界限，通过术前MRI检查可明确肿瘤侵袭关节面和骨质程度，确定手术切除边界、制定重建方案及了解术后复发等〔4〕。本组12例患者均应用MRI作为确定截骨缘的“金标准”，结果除1例因技术原因难以按照MRI确定平面截骨而复发，其余病例均未出现截骨处复发、移植骨不愈合等。因此作者认为MRI是决定能否行保留皮质的扩大切除与重建术的必要条件。

    截除的瘤块骨和截骨端都需要进行灭活处理，这也是防止复发的关键环节。目前对恶性骨肿瘤多采用高压蒸汽和酒精灭活2种方法，而对侵袭性骨肿瘤采用何种灭活方式尚未统一意见。高温和酒精都是使瘤壳骨蛋白质和肿瘤细胞迅速变性坏死，文献报道高温处理后的死骨被破骨细胞吸收和继发性的成骨细胞的长入较慢，灭活骨回植后周围软组织的进行性血管化也明显慢于自体骨或同种异体骨的移植，移植骨延迟愈合率或不愈合率较高。骨诱导活性因子BMP、TGF2β等低分子蛋白质对热相对稳定,50～70 ℃能保持其生物活性，过高会影响组织成骨活性,降低骨组织生物力学,抑制骨重建〔5〕。酒精是一种蛋白质的强烈抑制剂，能浸入部分骨组织杀灭细胞，但对成骨活性的影响较小，经酒精浸泡灭活的移植骨与截骨端愈合时间平均3个月左右〔6〕。作者认为侵袭性骨肿瘤虽有潜在恶性，但其恶性程度不高，采用95％酒精浸泡15 min同样达到灭活要求。本组对截除瘤块骨采用110 ℃高温10 min快速灭活，而对截骨端采用酒精灭活，结果1例复发，植骨延迟9个月才愈合。由于病例数少，其灭活效果和对移植骨愈合的影响有待进一步观察。

    保留皮质的扩大切除术的难点是既要完整的切除肿瘤，又要尽可能多的保留正常皮质骨。保留皮质骨的目的是为移植骨提供有效地支撑、可靠的固定和丰富的血供，有利于瘤壳或异体骨吸收、成骨细胞的长入和再血管化，最终完成骨重建。本组结果显示由于保留了皮质骨，移植骨与残留皮质骨之间接触面积增加，便于再血管化。同时，简化了移植骨的固定方式，提供了稳定的愈合环境，避免了延迟愈合或不愈合。肢体可以较早开始功能训练，有利于关节功能恢复。ISOLS评分：上肢平均22.3分，下肢平均25.3分。

    保留皮质的扩大切除与重建术是治疗四肢侵袭性骨肿瘤的新方法，其目的就是降低复发率，改善术后患者的肢体功能。在具体应用时以下几点需特别注意：（1）严格掌握手术适应证，否则难以达到预期的效果，Ⅰ、Ⅱ型为绝对适应证，Ⅲ型为相对适应证；（2）术前穿刺或切开病理检查除外高度恶性肿瘤；（3）即使有部分关节面受到侵蚀，但MRI显示肿瘤边缘外至少残留2 cm以上的正常皮质骨；（4）对截下的瘤块和截骨端要严格按要求灭活处理。

    四肢侵袭性骨肿瘤术后复发与否与切除范围、瘤段骨及截骨端灭活及肿瘤性质都有一定关系。灭活骨、异体骨均为死骨，被破骨细胞吸收程度、诱导成骨细胞长入以及再血管化能力也存在差异。本组资料病例较少，有待积累更多病例进一步观察研究。

【参考文献】
  〔1〕 Zhen W,Yao TH,Song JN,et al.Giant cell tumour of bone-the longterm results of treatment by curettage and bone graft［J］.J Bone Joint Surg（Br）,2004,86:212-216.

〔2〕 于秀淳，刘晓平，周银，等.保留骨骺灭活再植术治疗儿童股骨远端骨肉瘤［J］.中国矫形外科杂志，2007，6：811-813.

〔3〕 Enneking WF,Dunham W,Gebhardt MC,et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system［J］.Clin Orthop,1993,286:241-246.

〔4〕 李建民，杨强，杨志平,等.骨肉瘤髓腔内侵袭范围MRI测量与确定合理截骨平面的相关研究［J］.中国矫形外科杂志，2005，23：1792-1794.

〔5〕 孙保勇，李敏.热处理对骨修复的影响［J］.中国骨肿瘤骨病,2004，6：371-373.

〔6〕 于秀淳，刘晓平，周银,等.酒精灭活再植术对膝关节功能影响的临床及实验研究［J］.中国矫形外科杂志，2004，6：335-339.

作者单位：同济大学附属东方医院骨科，上海市即墨路150号 200120