下腰痛影像诊断的临床综合评估

【摘要】  ［目的］探索下腰痛各种影像学检查方法的合理选择，避免资源浪费，减少病人支出，使其发挥互补作用。［方法］对61例下腰痛患者包括腰椎间盘突出症（38例）、椎管狭窄（4例）、滑脱（10例）、感染（4例）和肿瘤（5例）的影像学资料进行分析。［结果］临床症状和体征是引导正确诊断的基础，影像学检查结果只有建立于其上才有意义。常规X线摄片对骨性结构具有较高的分辨率，可为进一步影像学检查提供依据。脊髓造影根据硬膜囊及神经根管的影像学改变来判断下腰段的病变，对较小的L5S1椎间盘突出和极外侧椎间盘突出不易诊断。计算机体层摄影（CT）从横断面观察脊柱的病变，但较局限，不易观察椎管内CT值相似的软组织病变。脊髓造影后CT扫描（CTM）则提高了诊断的阳性率。磁共振成像（MRI）从多平面显示多节段的病变，对软组织具有很高的分辨率，但对骨性结构的分辨率较CT差。［结论］常规X线摄片是最基础且重要的常规检查方法，脊髓造影、CT、CTM、MRI对下腰痛的诊断各有其特点，不能相互替代，而是起相互补充的作用。

【关键词】  下腰痛； 常规X线摄片； 脊髓造影； 计算机体层摄影； 磁共振成像

    Comprehensive clinical assessment on imaging diagnosis of low back pain∥XIE You-zhuan,HOU Xiao-kui,ZHU Zhen-an,et al.Department of Orthopaedic Surgery,Ninth Peoples Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011,China

    Abstract：［Objective］To pursue the appropriate selection of radiographic examinations of low back pain and to reduce the expenses.［Method］In this study,61 cases of imaging tests were studied,including 38 cases of lumbar disc herniation,10 cases of lumbar spondylolisthesis,4 lumbar stenosis,4 lumbar infection and 5 lumbar neoplasm.［Result］Correct diagnosis was based on the clinical signs and symptoms.Imaging findings had its value only when basing on them.Conventional roentgenogram offered a cheap evaluation and high spatial resolution of bony structures.And it could give a clue to take further imaging studies.Low back disorders could be inferred from the contrast column defect of dura sac and nerve root sheath in the myelography.In the diagnosis of disc herniation,its limitations existed at far lacteral and L5S1 disc herniation.Computed tomography,a cross-sectional imaging modality,allows direct visualization of the bony structure of the spine.But routine imaging could only cover a limited number of levers.Another limitation was the difficulty in distinguishing the soft tissue changes in the spinal canal with the similar CT values.CT-myelography was performed to delineate more clearly the bony and soft tissue anatomy,and could determine whether lesions were medullary,intradual or extradual in location.MR imaging provided the larger anatomic region in multiple planes with high spatial resolution of soft tissue.One limitation of MR imaging was relatively low spatial resolution of bony structure.［Conclusion］Of all imaging studies conventional roentgenogram is the most important and the most fundamental.It could not be substituted by myelography,CT,CT-myelography,and MR imaging,which have their designated own roles respectively in the clinical decision-making process and in general were more complementary than competitive.

    Key words：low back pain;  conventional roentgenogram;  myelography;  CT;  MRI

    正确地诊断下腰痛常需进行多种影像学检查，如X线摄片、脊髓造影、计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）等，病人要承担较大的费用，而实际上各项检查并非都具有很大的价值。为了探索对下腰痛影像学检查方法的合理选择，避免资源浪费，减少病人支出，使各影像学检查方法发挥其互补作用，确切地反映脊柱的形态学和病理生理改变，确立病理解剖学诊断，为临床治疗提供客观的参考依据，本研究进行了下腰痛影像诊断的临床综合评估。

    1  临床资料和方法

    1.1  一般资料

    收集历年来下腰痛住院病人61例，男35例，女26例；年龄10～71岁，平均44.3岁。手术治疗52例，手术后症状均得以解除；其余9例因各种原因而保守治疗。根据治疗结果，诊断分别为：腰椎间盘突出症（38例，其中3例为腰椎间盘突出症合并腰椎不稳）、椎管狭窄（4例）、腰椎滑脱（10例）、腰椎感染（4例）及腰椎肿瘤（5例）。

    1.2  临床资料

    61例中14例有明显创伤史，占23.0%；症状以腰腿痛为主50例，占82.0%；单纯腰痛6例，占9.8%；单纯腿痛3例，占4.9%；腰腿痛的病程最长20年，最短10 d；间歇性跛行17例，占27.9%；大小便功能障碍4例，占6.6%；脊柱坐骨神经性侧凸13例，占21.3%；棘突间或棘突旁压痛45例，占73.8%；棘突叩击痛9例，占14.7%；直腿抬高试验阳性40例，占65.6%；下肢感觉减退41例，占67.2%；马鞍区感觉减退7例，占11.5%；下肢肌力减退38例，占2.1%；下肢肌肉萎缩6例，占9.8%；膝腱反射或跟腱反射减弱24例，占39.3%。

    1.3  影像学检查资料

    本组患者进行常规X线摄片检查61例，其中摄过屈过伸功能位片、左右斜位片9例；脊髓造影37例；计算机体层摄影（CT）43例；脊髓造影后CT扫描（CTM）22例；磁共振成像（MRI）36例。

    1.4  方  法

    对影像学检查资料进行读片分析，分析各影像学检查的特点；结合诊断结果分析各检查在疾病诊断中的价值。

    2  结果与分析

    2.1  临床症状和体征对下腰痛的诊断价值

    正确诊断下腰痛疾患必须将临床表现和影像学检查密切结合。临床症状和体征是引导正确诊断的基础。影像学检查结果只有建立于其上才有意义。任何脱离临床的影像学检查都是盲目的，可导致误诊，造成不必要的浪费。由于下腰痛疾患的复杂性或有时症状不典型，仅依靠临床症状和体征往往难以做出正确的鉴别诊断〔1〕。因此，在临床症状和体征的基础上进行影像学检查具有重要的意义。本组腰椎间盘突出症患者38例，根据腰腿痛、棘间或棘旁压痛、直腿抬高试验阳性、下肢肌力减退、腱反射减弱等临床表现可做出腰椎间盘突出症的初步诊断。

    2.2  常规X线摄片对下腰痛的诊断价值（图5）

    常规X线摄片能直接观察腰椎的骨性结构，能诊断出感染、肿瘤、滑脱等病变。但对脊髓、椎间盘等软组织的改变，大多只有通过继发的骨性变化来推测。X线摄片可为进一步影像学检查提供依据。然而，当X线摄片出现了明显的原发性或继发性骨性改变时，疾病往往已发展到了一定的程度（图1、2）。如骨肿瘤侵蚀骨小梁达50%时，才能在X线摄片上表现出来。因此利用X线摄片对疾病的初期进行诊断有一定的局限性，必须动态地观察X线片。一般椎间盘退变要到后期才出现椎间隙的狭窄，其过程较长，而破坏引起的椎间隙狭窄，可在短期内出现。此外，对X线片的软组织影也应仔细观察，才能完整地了解的客观病理表现（图2）。X线摄片设备在中小医院均较普及且价廉，因此它可作为首选的常规检查。但X线片对某些重叠的脊柱结构不易观察，常常需要进一步行其他影像学检查。本组椎体滑脱患者有7例左右斜位片显示椎弓根峡部崩裂。

    2.3  脊髓造影对下腰痛的诊断价值

    脊髓造影能对椎管内占位、椎间盘突出症、蛛网膜下腔粘连、椎管狭窄等病变作出正确地诊断，且无需特殊设备，价格相对较廉。虽然它是一项侵袭性检查，但并发症如头痛、蛛网膜下腔血肿的发生率很低〔2〕。本组37例脊髓造影仅1例患者造影后发生头痛。因此它是一项较安全的检查，对下腰段病变的诊断意义较大。但由于脊髓造影根据硬膜囊和神经根管的影像学改变来推测其是否受到压迫，因而往往难以区分压迫物的性质，单凭脊髓造影可出现误诊（图3）。此外，L5S1间隙后侧的硬膜囊向后倾斜，面积较小，而硬膜外间隙较宽，因而椎间盘突出较小而未造成硬膜囊变形时就容易漏诊。极外侧的椎间盘突出不易对硬膜囊和神经根管形成压迹，其诊断敏感性也较低。

    2.4  CT对下腰痛的诊断价值

    CT能清晰地显示椎管等骨性结构的形态大小，在一定程度上也可观察脊髓、椎间盘等非骨性结构的变化，判断椎管内有无占位性病变及其范围和性质。本组CT扫描43例：（1）显示骨破坏〔3〕而提示感染或肿瘤8例（图3、4）；（2）对椎间隙后缘丘状突起及神经根和硬膜囊变形和移位，可利用CT值来判断突出物是否为髓核组织〔4〕；（3）可从横断面观察骨性椎管、侧隐窝、神经根管的变化，这是X线片无法比拟的；（4）它不仅能观察滑脱症是否伴有椎弓根崩裂，且还能显示崩裂附近软组织的改变、相邻椎间盘突出及对硬膜囊和神经根的影响；（5）CT对后纵韧带钙化，椎间盘、小关节的真空征敏感性强。有作者认为CT可以替代X线平片，但事实上CT是建立在X线摄片分析基础上的。CT从横断面来观察病变，其结果较局限，通常不能观察多个节段，结果受扫描厚度、角度和节段的影响，使CT检查结果与临床结果有一定的差距。同时CT扫描对软组织的分辨率较差，有时难以区分椎管内的CT值相似的软组织病变。

    2.5  脊髓造影后CT扫描（CTM）对下腰痛的诊断价值

    CTM利用充满造影剂的硬膜囊、神经根管与周围软组织、骨性结构形成鲜明对比，能够更好地观察神经根、硬膜囊的变化；可以鉴别硬膜内外的病变；通过硬膜囊移位的情况确切地反映椎管受侵的程度，增加了对病变的检出率。对巨大型椎间盘突出症，特别是硬膜内突出，CTM表现为在压迫物和压迫变小的硬膜囊间没有造影剂的存在，使CTM对其的诊断优于CT扫描。CTM还能提高诊断极外侧椎间盘突出的敏感性。本组CTM检查22例，比CT更清楚地显示椎间盘突出的部位及大小，显示出较大的诊断价值，其主要征象有：（1）椎间隙平面椎体后缘有软组织块影；（2）硬膜囊受压、变形；（3）神经根受压、移位、消失或充盈不良。这些细节为进一步手术治疗提供了客观依据（图3）。CTM必须在脊髓造影后才能进行（图4）。其观察的平面具有局限性，必须结合X线摄片进行分析。

    图16个月前后X线侧位片对比显示L3、4椎间隙狭窄，L4椎体前上缘存在骨性破坏  图2L2、3结核，X线正位片示L2、3间隙狭窄，上下椎体移位，两侧有腰大肌脓肿阴影  图3脊髓造影示L3、4椎间隙后方碘柱有弧形压迹。CTM示L3、4椎间隙破坏征

    2.6  磁共振成像（MRI）对下腰痛的诊断价值（图5）

    图4CT显示腰椎骨性破坏，周围有脓肿形成  图5MRI示L3、4椎间隙T2加权为高信号，提示L3、4椎间隙为感染性病变

    MRI无电离辐射，能够从矢状面、横断面和冠状面显示多节段病变，对软组织具有很高的分辨率，这是上述各种检查无法比拟的。根据不同序列影像上的信号改变可区分腰椎的破坏是肿瘤还是感染引起（图5）。矢状面成像可观察多个椎体的序列，能够诊断滑脱并观察滑脱造成椎间盘突出或椎间孔变形而对神经根、硬膜囊造成的压迹。能清晰地显示软组织结构〔5〕，且T2加权像产生了类似于脊髓造影的效果，能较好地显示椎管的大小，所以MRI对腰椎间盘突出症诊断的敏感性很高，能够早期显示椎间盘的变性、膨隆、突出、脱出或游离。本组腰椎间盘突出症的MRI检查中，显示变性椎间盘44个。但除此外，并不能比摄X线片、功能位片提供更多有益的诊断信息。MRI对骨性结构的分辨率较差，因而不易观察小关节的肥大及侧隐窝的变化。目前MRI设备在基层单位不普及，而且设备的分辨率差异很大，检查费用仍较高。因而MRI检查具有一定的局限性。

    3  结  论

    总之，诊断下腰痛疾患必须以临床症状和体征为基础，密切结合影像学检查，二者相互脱离可导致错误诊断或处理。常规X线摄片是各种影像学检查方法最基础、最重要的常规检查方法，任何先进的检查都不能取代之。脊髓造影、CT、CTM、MRI对下腰痛的诊断各有其特点，不能相互替代，而是起相互补充的作用。选择合理的下腰痛影像学检查方法应建立在常规X线片的基础上并紧密结合临床表现进行。

【参考文献】
  〔1〕 Russo RB.Diagnosis of low back pain:role of imaging studies［J］.Clin Occup Environ Med，2006，3:571-589.

〔2〕 Sather MD,Gibson MD,Treves JS.Spinal subarachnoid hematoma resulting from lumbar myelography［J］.Am J Neuroradiol，2007，2:220-221.

〔3〕 朱岩，梁文杰，向卫国，等.CT对脊柱转移瘤的诊断价值［J］.中国矫形外科杂志，2006，23：983-984.

〔4〕 Scutellari PN,Rizzati R,Antinolfi G,et al.The value of computed tomography in the diagnosis of low back pain.A review of 2012 cases［J］.Minerva Med，2005，1:41-59.

〔5〕 王玉梅,林永,王向东,等.黄韧带病变的MRI、CT诊断对比研究［J］.中国矫形外科杂志，2006，17：1329-1330.

作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海 200011