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【摘要】 ［目的］比较髋臼骨折经切开复位内固定治疗和保守治疗后发生创伤性关节炎行全髋关节置换术的远期疗效。［方法］30例(32髋)髋臼骨折患者行保守治疗或切开复位内固定术，髋臼骨折后平均间隔7年5个月(5个月～29年)发生创伤性关节炎，对32髋行全髋关节置换术治疗，手术时平均51岁(25～78岁)。应用非骨水泥人工关节29髋，骨水泥型2髋，混合型1髋。术后平均随访8年9个月(4～17年)。［结果］手术组和保守组在骨移植、翻修率、手术时间和异位骨化发生率方面无显著差异(P>0.05)；失血量有统计学差异(P<0.05)，保守组失血量较多。手术组和保守组临床疗效无显著性差异。［结论］髋臼骨折行保守治疗和手术治疗后发生创伤性关节炎需行人工关节置换治疗，两者远期疗效相似，非骨水泥型关节置换疗效较好。
【关键词】 髋臼骨折； 创伤性关节炎； 髋关节置换； 切开复位内固定； 保守治疗
Curable effect of total hip arthroplasty in the post-traumatic arthritis following acetabular fracture∥PAN Jin-she,ZHANG Ying-ze,PENC A-qin,et al.Department of Orthopaedics,the Third Hospital,Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China
Abstract：［Objective］To study curable effect of total hip arthroplasty (THA) in the treatment of post-traumatic arthritis following previous treatment of open reduction and internal fixation (ORIF) or conservative treatment of acetabular fractures.［Method］Thirty patients (32 hips) who suffered traumatic arthritis following conservative or operative treatment of acetabular fractures were performed with total hip arthroplasty with mean interval from fracture to arthroplasty 7.5 years (range,5 months-29 years) and the patients' mean age 51 years (range, 25～78 years). Replacement of uncemented arthroplasty was performed in 29 hips,replacement of cemented arthroplasty in 2 hips and hybrid replacement in 1 hip. The mean follow-up time was eight years and nine months (range, 4～17 years).［Result］There was no statistic significance in bone graft, revision,operation time and the rate of heterotopic bone formation after THA between the cases of initial ORIF and conservative groups (P>0.05). There was statistic significance in blood lose with more lose in initial conservative group(P<0.05).There was no statistic significance in clinical outcome between the two groups.［Conclusion］After THA,those patients initially treated conservatively had similar long-term results compared with those treated primarily by open reduction and internal fixation who suffered post-traumatic arthritis after acetabular fracture and an uncemented arthroplasty could provide better results.
Key words：acetabular fracture; traumatic arthritis; hip replacement; open reduction and internal fixation; conservative treatment
△基金项目：河北省出国留学服务中心资助项目（编号：200403）
作者简介：
潘进社(1956-)，男，主任医师，教授，硕士研究生导师，研究方向：骨盆与髋臼骨折治疗及相关研究。
髋臼骨折后髋关节创伤性关节炎发生率为12%～57％［1］;复位不良是创伤性关节炎发生的主要原因［2］。治疗时多采用人工关节置换术。近来研究表明非骨水泥人工关节置换效果较好［3］。本文对髋臼骨折切开复位内固定和保守治疗后因发生创伤性关节炎而行不同类型人工关节置换手术的远期疗效进行评估。
1 材料和方法
1.1 一般资料
从1987年1月～2000年11月多伦多大学St.Michael医院应用全髋关节置换术治疗髋臼骨折后创伤性关节炎的病人，随访到30例32髋。根据患者骨折后是否行切开复位内固定术分为手术组和保守组。从髋臼骨折到人工关节手术的间隔时间平均7年5个月(5个月～29年)；人工关节手术时平均51岁(25～78)岁；平均体重80 kg(52～117.9 kg)。所有患者的骨折类型和手术组患者手术入路和固定方法(表1～3)。 表1 骨折类型（略）
7例应用骨移植，髋臼植骨5例，髋臼和股骨同时植骨2例，植骨材料来自自体股骨头。人工关节应用非骨水泥型关节27例（29髋），水泥型关节2例，混合型关节1例。股骨柄有SMH(St.Michael医院设计)非水泥柄19髋，水泥柄3髋，Synergy柄7髋，Echelon柄3髋；人工臼有SMH非水泥臼(St.Michael医院设计)21例，水泥臼2例，Reflection臼9例。应用钴铬合金股骨头22髋，陶瓷头10髋。术后常规于6周、6个月来院检查，然后每1年复诊1次，30例32髋平均随访时间8年9个月（4～17年）（图1～2）。
图1 髋臼骨折保守治疗发生创伤性关节炎行髋关节置换术 图2 髋臼骨折切开复位内固定治疗后发生创伤性关节炎行髋关节置换术
1.2 临床关节功能评定
根据Harris评分方法对最后随访时髋关节功能进行评分，确定优良率：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。
1.3 X线片检查
按髋臼和股骨头的分区对人工关节术后和翻修后进行评估，每次随访时均行髋关节正侧位X线片检查。观察髋臼周围有无骨溶解，有无移位、旋转和聚乙烯臼磨损，股骨柄有无位置变化或下沉。
人工髋臼假体与骨界面X线片透亮区按改良Delee、Charnley法进行评估；对人工股骨柄按Gruen的七区方法进行评估，不稳定的按Engh等的方法评估；股骨距吸收>3 mm有临床意义；异位骨化按Brooker等方法于术前和术后分别进行评价;对髋臼骨缺损和股骨的骨质量同时进行评估;人工关节最终的生存、翻修、X 松动按Kaplan-Meier法分析。手术组和保守组之间行t检验，P<0.05定为有统计学意义。
2 结 果
2.1 X线片检查结果
30例32髋人工关节术后平均随访时间8年9个月。手术组中20髋人工关节14髋髋臼无X线片透亮区，2髋有X线片透亮区，2髋有局灶性骨溶解，2髋聚乙烯臼过度磨损；在股骨柄侧，只有1髋由于感染出现完全性X线片透亮区。保守组12髋人工关节中有10髋髋臼无X线片透亮区，2髋有部分透亮区。
异位骨化：本研究中保守组异位骨化发生率及分级较手术组人工关节异位骨化发生率高，但无统计学差异(P>0.05)(表4)。表4 异位骨化分级（略）
2.2 骨质量与假体翻修
股骨和髋臼骨质量不同，其中手术组A型骨13例，B型骨1例，C型骨2例，未分型4例；保守组A型骨4例，B型骨1例，C型骨3例，未分型4例。手术组20髋翻修4髋(20％)，而保守组12髋翻修5髋(45％)，总翻修率是28％，2组之间无统计学差异。9髋平均人工关节术后6年9个月(1个月～13年)进行了翻修；翻修原因：3例松动，4例骨溶解或聚乙烯磨损，1例感染，另1例术后1个月发生再脱位；7髋需要髋臼翻修，1髋需要柄翻修，1髋需要柄和臼同时翻修。5髋C型骨中需要翻修4髋(80％)，3髋有股骨距的显著骨溶解和骨吸收；C型骨翻修和骨溶解发生率高于其它型骨，有统计学差异，P<0.05。以翻修和X线片松动为最终结果，则Kaplan 10年生存率为73％(可信区间62％～92％)。
2.3 临床结果
手术组髋关节置换平均手术时间75 min(50～110 min)，而保守组平均手术时间85 min(45～150 min)，P>0.05。手术组人工关节手术平均出血495 ml(150～1 400 ml)，保守组平均出血579 ml(250～2 000 ml)，P<0.05。手术组术中需要骨移植者3髋(15％)，保守组术中需要植骨4髋(33％)，P>0.05。需要翻修的9髋平均Harris评分由41(29～55)增加到68(49～91)，P<0.05；不需要翻修的23髋平均Harris评分从49(38～65)增加到89(64～95)，P<0.05。手术组效果优和良9髋(45％)，可3髋(15％)，差8髋(占40％)；保守组优和良5髋(42％)，可4髋(33％)，差3髋(占25％)；手术组和保守组临床疗效均较术前明显改善，但两者之间比较没有显著性区别，P>0.05。
3 讨 论
3.1 髋臼骨折无需一期行髋关节置换治疗
全髋关节置换在髋臼骨折治疗中有重要作用，但是不主张一期施行全髋关节置换，而是在出现骨关节炎后再施行［4］。David等［5］研究已发表的髋臼骨折病例资料，发现早期行切开复位内固定或全髋关节置换疗效相近，故可行切开复位内固定治疗。由于髋臼在解剖和生物力学上的特殊性，部分病例可行保守治疗。
3.2 避免发生创伤性关节炎和异位骨化
创伤性关节炎的发生与骨折复位效果密切相关。移位的髋臼骨折如果不行切开复位内固定使其准确复位，常常导致残疾和创伤性关节炎。因此，准确恢复负重面的解剖关系是防止创伤性关节炎发生的首要条件。髋臼骨折后反复手术，软组织创伤大，异位骨化的发生率高。孙雅静等［6］研究表明异位骨化是扩大切口的主要并发症。杨静等［7］认为严重的异位骨化可能与种族有一定关系。Helfet等认为采用有限的显露和间接复位技术对防止异位骨化发生有效；大量盐水冲洗创面，放置负压引流也有防止异位骨化的作用［7］;比较有效的方法还有放射治疗和口服吲哚美辛［8］。
3.3 髋关节置换是治疗创伤性关节炎的最佳选择
多数学者赞成全髋关节置换术治疗髋臼骨折后创伤性关节炎［9］。既往多应用骨水泥髋臼。Romness等对55例髋臼骨折内固定后应用骨水泥关节行全髋置换术，随访发现髋臼假体的松动率高达38.5％，与Stauffer等总结的231例关节退变后行全髋置换治疗比较，前者髋臼假体松动率是后者的8倍。Rogan等报道39例骨水泥人工关节术后功能改善，但并发症发生率较高，如脱位、异位骨化和感染等。
近来报道非骨水泥臼的重建治疗效果好。本组髋臼10年生存率为73％，与Weber等报道髋臼平均生存10年以上的结果相类似。本研究显示仅44％的患者取得“优良”的疗效，与本组年轻活跃患者多、创伤重、并发症多等有关。多数需要翻修的病人为年轻活跃的男性病人(70％)，人工关节置换时平均为42岁，而所有需要行人工关节手术的病人总平均年龄51岁(25～78岁)。据报道无论骨性关节炎还是创伤性关节炎男性年轻病人术后效果欠佳，这些病人尤其多见聚乙烯臼的过度磨损和松动［10］。骨缺损是髋臼骨折行全髋置换术最常见的问题，其处理正确与否，直接影响预后［11］。此外，髋臼内壁的骨坏死、超重、活动多等是假体松动的高风险因素。
结论：髋臼骨折行保守治疗和手术治疗后发生创伤性关节炎需行人工关节置换治疗，两者远期疗效相似，与骨水泥关节相比，非骨水泥型关节置换效果较好。
【参考文献】
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［10］Meats DC，Velyvis JH．Acute total hip arthroplasty for selected displaced acetabular fractures:two to twelve year results［J］．J Bone Joint Surg(Am),2002,84:1-9．
［11］唐佩福，王 岩，李静东，等．全髋关节置换术治疗髋臼骨折［J］．中国矫形外科杂志，2005，6：407-410．
作者单位：河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄 050051