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【摘要】 ［目的］分析后前路联合手术对脊髓夹持型颈椎病的疗效。［方法］回顾本院5年来收治的21例脊髓夹持型颈椎病患者、共56颈椎节段，手术前后病情进行分析研究。采取颈椎后前路一期或二期手术治疗，15例采取后路椎板切除椎管扩大、颈椎前路减压植骨术，6例采取后路单开门椎管成形、颈椎前路减压植骨术治疗。全部病例均获得随访，随访时间12～24个月。按照日本矫形外科学会（JOA）评分标准评定患者术前术后神经功能状态。［结果］21例患者症状改善率为（60.9±2.6）%,优良率达61.9%,无1例发生术区并发症。［结论］应用后前路联合手术治疗脊髓夹持型颈椎病效果良好,应作为一种有效的手术治疗方法。
【关键词】 脊髓型颈椎病； 前路减压； 后路减压； 疗效分析
脊髓型颈椎病中，如影像学显示颈脊髓同时受到前后方组织的压迫，称之为脊髓夹持型颈椎病。由于此疾患病变的复杂性，给临床工作中手术入路的选择带来了一定的困难。本院自2001年以来,采用后前路一期或二期联合手术治疗脊髓夹持型颈椎病21例,本文就手术疗效进行分析。
1 材料与方法
1.1 临床资料
自2001年1月～2005年2月本院共收治患者21例，其中男13例，女8例；年龄52～76岁，平均（60.6±4.8）岁。病程1～17年,平均（6.2±1.2）年。所有患者均因不同程度渐进性感觉、运动或括约肌功能障碍而就诊于本院。查体可见不同平面的感觉障碍与（或）肌力下降,少数患者只出现肌力下降而感觉功能正常。多数患者腱反射亢进，Hoffman征（+）。此外部分患者伴有胸腰部束带感、肌张力高、脊髓手、步态踏棉感等症状与体征。
MRI检查见脊髓前后方均受到压迫,呈不对称性串珠样或葫芦状改变，T2加权像更加清晰。冠状位见脊髓前方及后方均失去光滑自然形态。其中4例患者T2加权像脊髓内出现高信号影。
病变节段：单节段2例，2节段6例，3节段及以上13例。合并后纵韧带骨化或黄韧带骨化患者不包括在本组病例中。
1.2 手术方式
合并发育性椎管狭窄或3个及以上脊髓节段受压患者均行颈后路椎管扩大减压、前路减压植骨融合术；余者行后路单开门椎管成形、前路减压植骨融合术。15例行后路椎板切除椎管扩大、前路减压植骨融合术：全麻下俯卧位先行后路椎板切除椎管扩大术，减压范围为切除C3～7椎板至小关节突内侧，改平卧位行前路减压、植骨、内固定及后凸畸形矫正术。术后均予颈托固定3个月，动态侧位片显示骨愈合后拆除外固定。6例行后路单开门椎管成形、前路减压植骨融合术：均由左向右侧开门，1例范围C3～7，5例C4～6；前路手术同前。术后予以颈托固定。
1.3 疗效评价
术前及术后脊髓功能按日本矫形外科学会(JOA)评分标准评定。改善率计算如下:改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。手术效果评定标准：JOA评分改善率75%及以上为优，50%～74%为良，25%～49%为中，25%以下为差。
2 结 果
所有病人均得到12～24个月，平均（17.9±2.1）个月的随访。
2.1 后路椎板切除椎管扩大、前路减压植骨融合术组
本组15例患者术前平均JOA评分为6～13分,平均(8.8±2.6)分，术后评分增加至8～16分,平均为(13.7±2.4)分，改善率(61.5±2.9)%。15例患者中，优2例，良7例，中3例，差3例，优良率60.00%。
2.2 后路单开门椎管成形、前路减压植骨融合术组
本组6例患者术前JOA评分7.2～14.3分，平均(9.1±2.2)分，术后JOA评分增加至9.6～16.6分，平均(14.4±2.3)分,改善率为(58.5±3.2)%。6例患者中，优2例，良2例，中2例，差0例，优良率66.67%。
3 讨 论
3.1 发病机制
脊髓夹持型颈椎病是脊髓型颈椎病中的一种特殊类型，影像学显示颈脊髓前后方均有压迫的特殊病理改变（图1），其机制可能为：（1）黄韧带松弛、皱褶及肥厚突入椎管内，向前方压迫脊髓，与椎体后缘骨赘对脊髓产生钳夹作用；（2）颈椎病合并下颈椎不稳症，由于上一椎节的向前向后滑移造成动态椎管狭窄，上一节段的椎体与下一节段的椎板或下一节段的椎体与上一节段的椎板间距减小，此实际造成了动态椎管狭窄，从而对脊髓产生钳夹性损害作用(图1)。
图1术前影像学资料 X线片示颈椎节段退变较严重，MRI示C3、4、C4、5、C5、6颈髓节段前后均受到压迫，颈髓呈串珠状改变3.2 脊髓夹持型颈椎病的手术治疗
对于脊髓型颈椎病的手术治疗，目前较为一致的观点是：前路植骨融合手术具有直接切除压迫脊髓的突出物的优点，是脊髓型颈椎病手术治疗的首选手段，后路手术则作为前路手术的补充治疗手段〔1〕。
但由于脊髓夹持型颈椎病脊髓前后均存在压迫，因此手术入路的选择是一个较大的难题。对此疾患,有学者认为〔2〕：由于前方致压物的存在是颈椎病患者脊髓功能障碍的主要原因，所以前路手术不仅直接切除前方致压物，同时也使脊髓在一定“范围”内向前漂移，一定程度上减轻了后方的压迫；下颈椎不稳往往多发于病变节段或相邻上节段，此时术中融合不稳定节段，可消除脊髓受到夹持的致压因素，从而缓解患者症状。另外前路减压术中在一定牵引力下植入骨块并内固定，可恢复和有效维持椎间隙高度，松弛的黄韧带则可恢复张力，避免皱褶突入椎管内，理论上可以同时去除脊髓前后方的致压因素。但笔者认为这一理论这只适用于病程较短、病患较轻的患者，而对大多数的陈旧性病患实际上达不到此目的。后路减压椎管扩大术可以直接最大限度的切除脊髓后方致压源，同时扩大椎管使脊髓起到“漂浮”作用，对脊髓前方受到的压迫起间接减压作用。而同时采取后前路手术，可以确切后前路同时减压，给予被压迫脊髓最大限度、最佳的恢复条件（图2）。
图2术后影像学资料 X线片示前后路内固定位置良好，MRI示颈髓前后压迫基本解除，前后缘较光滑 在手术的顺序问题上，有学者〔3〕认为先行颈后路椎板成形术可以扩大椎管的储备间隙，使脊髓向后方移动的空间较大，再行前路手术，可以减少术中对脊髓的激惹，降低损伤脊髓的几率。
由于此疾患患者大多为年龄较大者，所以对于手术的一期还是二期治疗没有一个绝对化的标准。凡65岁以上、心肺功能不全以及合并糖尿病者应避免一期手术，应常规检查心肺、血气、血糖等，如有异常，术前应积极控制，尽可能降低手术的风险。而一期手术的优点是：可以获得更快、更充分的脊髓功能的恢复，降低再手术的可能及风险；治疗周期短、总体费用低；更有意义的是为脊髓损伤的恢复争取到可贵的时间。随着手术及相关医疗技术的提高，对于一般患者还是应该常规采取一期手术治疗。
【参考文献】
〔1〕 Bernhardf M,Richard M,Blune HW,et al.Current concepts review cervical spondyoltic myelopathy［J］.Bone Joint Surg(Am),1993，73:119.
〔2〕 何海龙，李家顺，贾连顺，等.脊髓夹持型颈椎病手术治疗的疗效评价［J］.中国矫形外科杂志，2002，6：525-528.
〔3〕 吴华荣，魏运栋，吴占勇，等.重症脊髓型颈椎病前后路联合手术治疗次序的选择［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，2：113.
作者单位：山西省人民医院骨科,太原 030012