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【摘要】 ［目的］探讨对化学去细胞同种异体神经修复周围神经损伤的护理及康复。［方法］自2003年4月～2006年4月，应用化学去细胞同种异体神经移植治疗完全断裂周围神经损伤患者39例，术后及出院后进行专项护理及康复，术后6个月以上患者随访共21例，对结果进行统计分析。［结果］21例患者中，16例神经损伤恢复效果达到优良，修复优良率达到71.4％。［结论］对化学去细胞同种异体神经移植术后的患者进行康复及护理，可以获得良好的临床效果。
【关键词】 神经移植； 去细胞神经； 周围神经损伤； 护理； 康复
Post-operative rehabilitative nursing of patients repaired with acellular nerve allograft∥XU Wen-jing,YU Hai-long,SUN Ming-xue,et al.The Orthopedical Institute,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China
Abstract：［Objective］To evaluate the effect of post-operative rehabilitative nursing of patients repaired with acellular nerve allograft.［Method］From April 2003 to April 2006,39 inpatients with peripheral nerve defect were subjected to receive acellular nerve allograft in order to repair nerve defect.The patients were rehabilitated with special nursing after being operated and discharged.Among of them,21 patients were followed up over 6 months,the effect of treatment was analyzed.［Result］Among 21 patients,16 people had excellent and good effect of treatment and the efficient rate was 71.4%.［Conclusion］Post-operative rehabili tative nursing is important and effective for rehabilitation patients of peripheral nerve injuries repaired with acellular nerve allograft.
Key words：nerve graft; acellular nerve; peripheral nerve defect; rehabilitation; nursing
周围神经损伤是骨科的常见疾病。本科自2003年4月～2006年4月，应用化学去细胞同种异体神经移植治疗完全断裂周围神经损伤患者39例，术后根据神经生长缓慢的特点，全面系统地制定并实施了康复训练计划，取得了满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 从2003年4月～2006年4月应用化学去细胞同种异体神经移植治疗完全断裂周围神经损伤患者39例，对术后恢复时间大于6个月的21例患者随访结果进行统计分析。其中男性20例，女性1例；年龄从0.4～50岁，平均29.8岁。周围神经损伤21例，其中臂丛神经7例，正中神经1例，桡神经5例(上臂2例，浅支3例)，尺神经4例(腕部2例，前臂2例)，腋神经1例，股神经1例，腓总神经2例。另修复面神经损伤2例。
1.2 方 法 依据作者研究的方法制备去细胞异体神经〔1〕，本组患者中，去细胞异体神经移植长度从1～14 cm，平均移植长度（5.4±3.0）cm，受伤到接受手术治疗的时间间隔0～16个月，平均(5.5±4.5)个月，随访时间6～39个月，平均随访时间(19.4±8.4)个月。手术方法：手术采取臂丛或全身麻醉，麻醉成功后，常规消毒铺单。手术采取原切口或根据伤口的情况，延长切口，在正常部位解剖分离出神经，切除瘢痕(或清创)，锐刀切至正常神经乳头，测量长度后，行异体神经移植，均用显微外科技术行外膜缝合法。注意在原伤口处瘢痕较多的病例，神经适当转位至组织正常的位置，创造良好的组织床，以减少神经的粘连与瘢痕形成。将所有切除的病变神经组织及部分待移植的异体神经送病理检查。异体神经在移植前切取约0.5 cm做细菌培养。
1.3 结 果 共随访21例患者，随访时间：最短6个月，最长39个月，平均(19.4±8.4)个月。按照BMRC(British medical research council)〔2〕评价标准，评价周围神经损伤修复情况，总优良率达到71.4％(表1)。 表1 周围神经去细胞异体神经移植修复结果（略）
2 护 理
2.1 心理护理 术后要做好心理护理。神经损伤修复有其特殊性，神经缺损分运动和感觉功能的丧失，这部分功能是可以恢复的，但是由于神经生长特点是由近端按每天1 mm的速度向远端生长，因此恢复周期较长。而绝大多数病人对此不了解，忍受不了漫长的病程，往往表现出急躁、悲观的不良情绪。因此，除了安慰病人对随时出现的消极情绪及时进行疏导外，还要使其了解有关的医学知识，有充分的思想准备，以便理智地把握自己，积极配合治疗和护理。
2.2 生活护理 周围神经损伤后导致患肢功能障碍或功能消失，自理能力下降，对病人要给予主动帮助，态度要和蔼，打消顾虑，把病人平时常用的物品放在健侧便于取放的地方，增加自理能力，并向病人介绍患肢防护措施，避免引起碰伤、烫伤、寒冷季节冻伤等再损伤发生。
2.3 保持有效的外固定效果 术后将患肢抬高，功能位妥善固定。术后给予石膏固定或支架固定都是为了使神经断端处于松弛状态并利于神经的修复。不可随意移动或去除固定，避免牵拉患肢，否则可导致手术失败。所以护理人员要做到勤巡视、观察，勤询问，即要保证固定的效果，还要避免固定过紧引起压疼或引起患肢缺血坏死的发生。
2.4 康复训练 术后进行康复训练，防止肌肉萎缩、关节僵直。以臂丛神经损伤进行异体神经移植后的康复训练为例。术后3 d开始给伤口水平以下肌肉进行按摩，每日3～5次，每次10 min，并适当活动未固定的关节，以改善静脉、淋巴回流，减少肿胀；术后1周后开始固定内肌肉舒缩运动，并指导病人对未固定的关节进行主动或被动伸屈运动，每日数次，有助于改善失神经支配肌肉的血液循环，防止肌肉萎缩预防关节僵直；术后4周后当肌肉出现收缩时，根据不同神经支配，进行不同训练方法，如上干损伤，练习屈肘运动，下干损伤，练习手指屈伸运动，全臂丛损伤时，练习上肢屈、伸、提肩等运动训练，训练时注意活动幅度由小到大，次数由少到多，由被动与主动相结合；后期可给予不同形状、不同质地的物品进行感觉功能训练和作业能力训练。
2.5 出院指导 神经修复后再生速度缓慢(1 mm／d左右)，住院治疗只是恢复过程的一部分，大部分的功能恢复需要在家完成。所以，对每一位出院病人，都要根据其损伤神经恢复程度及训练方式的不同，制定详细的训练计划及恢复评定方法，更进一步地使病人了解疾病知识，掌握训练方法，提高康复的能力，有计划、有目的地进行康复训练可以最大限度地促进肢体功能恢复。
3 讨 论
周围神经损伤是一种很常见的损伤。神经损伤以后对肢体功能的损伤是十分严重的，神经损伤后除切割伤外，常常有子弹伤、挤压伤、牵拉伤都会造成一段神经的毁损，所以做神经修复的时候要将这段毁损的神经去掉，就会对神经修复带来很大的困难。由于神经本身有一定的张力，切割伤的病人损伤后神经会向两边回缩，约有8%～10％的回缩量。切割伤病人中也会造成神经的缺损。如何来修复神经的缺损是一个重要的问题。以前为了修复神经缺损常常采用很多办法，比如游离神经，把神经游离后使神经松弛然后桥接，这种术式常常需要切几十厘米的切口修复，给病人造成的损伤很大。另外为了避免这种创伤常常用自体神经来修复神经缺损，这是比较成功的。可是有时供体的切口缺损大，存在供区功能障碍，所以异体神经移植是百年来的希望。异体神经移植从1998年开始，由于异体神经排斥反应，这些方法很快失败了。减少异体神经的排斥反应的方法，以前也做了一些试探，比如说，用放射线照射或者用冻溶的方法来减低免疫原性〔3〕，但是这些方法都不是很好，原因是这些经过放射线照射或者冻溶以后的细胞虽然死了，但髓鞘和轴突仍然存在，影响神经再生。经化学方法处理的去细胞神经可以有效的去除抗原成分〔4〕，同时较好地保留了基底膜管，为神经再生提供良好的生长空间，同时保留活性成分如Lamini〔1〕。因此，经化学处理的去细胞同种异体神经是良好地修复周围神经缺损的移植材料。
周围神经损伤患者由于损伤程度重，神经再生距离长，功能恢复慢，往往术后功能差，疗效不能令人满意。在本研究中，作者发现康复护理不仅能延缓肌肉萎缩，防止关节僵直，还能有效地刺激移位神经的再生，加快神经生长速度，有利于患肢术后功能的恢复。神经术后的康复护理是一个长期、系统的过程，针对患者术后不同时期、不同手术方式选用不同的理疗康复方法，达到了满意效果，使得康复工作更加具有针对性和专业性〔5〕。
应用化学方法处理去细胞同种异体神经，为临床修复周围神经缺损提供了良好的移植材料，同时进行系统化的术后康复护理，能有效地促进手术后患肢功能的恢复。
【参考文献】
〔1〕 衷鸿宾，卢世璧，侯树勋，等.人类去细胞同种异体神经移植物化学萃取方法的研究［J］.中华外科杂志，2003，1:60-63.
〔2〕 O’Brien BM,Morrlson WA.Assessment of results-nerve repair and grafts［M］.In O’Brien BM(ed).Reconstructive microsurgery.Churchill Licingstone，1987，160-163.
〔3〕 顾玉荣，蒋电明，朱天亮.低温冷冻和酒精处理的同种异体周围神经移植的效果比较［J］.创伤外科杂志，2002，1：31-34.
〔4〕 Hudson TW，Zawko S，Deister C，et al.Optimized acellular nerve graft is immunologically tolerated and supports regeneration［J］.Tissue Eng，2004,11、12：1641-1651.
〔5〕 田敏.周围神经损伤的护理和康复指导［J］.中国康复理论与实践,2003，9：507.
作者单位：解放军总医院全军骨科研究所，北京市复兴路28号 100853