点击显示 收起
【摘要】 ［目的］评价肘内、外侧联合切口入路、双钢板固定治疗肱骨髁间骨折的临床疗效。［方法］2000年10月～2005年11月，手术治疗肱骨髁间骨折48例，按骨折AO／ASIF分型：C1型19例，C2型15例，C3型14例。采用肘内、外侧联合切口入路，行切开复位双钢板内固定术，常规尺神经皮下前置。［结果］48例患者随访8～18个月，平均11.2个月，骨折全部愈合，平均愈合时间4.8个月。肘关节功能根据Aitken和Rorbeck的肘关节功能评定标准进行评定，优32例，良9例，可6例，差1例，优良率87.3％。无1例尺神经麻痹。［结论］采用肘关节内、外侧联合切口，不损伤伸肘装置的情况下完成肱骨髁间C型骨折的双钢板固定手术，结合尺神经皮下前置，避免过多损伤关节周围组织，配合早期主动功能锻炼，能最大程度恢复肘关节的功能。
【关键词】 肱骨骨折； 肘关节； 骨折内固定术； 骨科手术方法
成人肱骨髁间骨折的发病率相对较低，但肱骨远端解剖结构复杂，骨折粉碎、移位情况较多，这些因素使其成为最难处理的骨折之一，作者自2000年起，采用肘内、外侧联合切口，双钢板固定治疗肱骨髁间骨折48例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年10月～2005年11月，手术治疗肱骨髁间骨折48例，按骨折AO／ASIF 分型：C1型19例，C2型15例，C3型14例。男32例，女16例；年龄19～56岁，平均35岁；闭合性骨折34例，开放性骨折8例(Gustilo-Ⅰ型4例，Gustilo-Ⅱ型3例，Gustilo-Ⅲ型1例)；陈旧骨折1例；合并尺神经损伤2例，桡神经损伤2例；患者急症24h内手术35例，伤后1周内手术12例，1周后手术1例。
1.2 手术方法
全麻或臂丛麻醉成功后，6例患者因开放骨折清创，1例合并同侧锁骨骨折取仰卧位，其余均取侧卧位。患肢置托架上，肘关节屈曲90°，前臂下垂，肘关节屈伸范围0°～100°，上气囊止血带。取肘关节内、外侧联合纵行切口，长6～12cm，依次切开皮肤、皮下组织，不作过多游离，尺侧小心游离尺神经并用橡皮条牵开保护，沿肱三头肌内侧和外侧间隙剥离肱三头肌，暴露肱骨远端，内侧沿尺神经沟与尺骨鹰嘴内缘之间切开，外侧沿肱骨外侧缘与尺骨鹰嘴之间切开，最大程度保留肱三头肌的宽度和鹰嘴止点，充分暴露肱骨髁部。清理骨折端血肿，提起肱三头肌，肘关节屈曲45°～60°位，暴露肱骨髁间骨块，借助滑车及肱骨小头关节面为解剖标志，优先处理髁间骨块，巾嵌复位，用克氏针临时固定，变髁间骨折为髁上骨折。然后屈肘80°，检查滑车复位以及滑车与鹰嘴间、肱骨小头的匹配情况。肘关节伸直至屈曲30°，提起肱三头肌，处理髁上骨折部位，复位满意后将髁部与肱骨干用多枚克氏针临时固定。用4.0 mm全螺纹松质骨螺钉或4.0 mm半螺纹空心螺钉固定内外髁间骨块，取3.5 mm重建钢板预弯塑形，内侧远端置背侧固定内髁，外侧远端置背侧固定内髁，近端钢板成“八”字形固定肱骨干，或内侧1／3管型钢板固定于内上髁的嵴上，外侧3.5 mm重建钢板固定背侧，两钢板成90°角。滑车间及肱骨小头有骨缺损处取自体髂骨充分植骨。本组所有病例常规将尺神经游离行皮下前置，待内固定完成后，将尺神经绕过内上髁置于屈肌群表面、深筋膜的下面，深筋膜与肌膜缝合数针，防止尺神经滑脱至原位。尺神经前置后应屈伸肘关节，了解前置神经的松紧度，防止其张力过大和神经前置时的锐性成角。关闭伤口前松止血带，彻底止血，伤口常规引流。
1.3 术后处理
术后应用抗生素3～5 d，24～48 h拔除引流管，拔管后即进行肘关节CPM机功能锻炼，每天2次，每次45 min，并鼓励患者进行肘关节主动屈伸练习。术后口服NSAIDs类药物2周，预防骨化性肌炎。术后3～4周配合中药进行肘关节熏洗，以活血通络，消肿止痛，预防关节黏连。
2 结 果
48例患者术后X线片示骨折达到解剖复位或近解剖复位，随访8～18个月，平均11.2个月，骨折全部愈合，平均愈合时间4.8个月。
分别于术后每周测量肘关节活动度，连续4周后间隔4周再测量1次，8周内肘关节活动度>75°38例，占79.2％，肘关节伸直缺失<10°45例，占93.8％。肘关节功能根据Aitken和Rorbeck［1］的肘关节功能评定标准进行评定术后疗效，优：肘关节伸屈>110°，无痛； 良：肘关节伸屈>75°≤110°，无明显疼痛；可：肘关节伸屈>60°≤75°，有轻度疼痛；差：肘关节伸屈<60°，经常疼痛。结果：优32例，良9例，可6例，差1例，优良率87.3％。
2例尺神经损伤完全恢复，无1例发生迟发性尺神经麻痹，Gustilo-Ⅲ型骨折1例术后出现皮瓣坏死，给予二期游离皮片植皮。
典型病例：男，26岁，左C3型肱骨髁间骨折（图1），2005年1月4日行手术，术后3周肘关节运动功能恢复良好，屈伸110°～0°
图1a C3型肱骨髁间骨折术前X线片
图1b 髁间空心螺钉背侧双3.5 mm重建钢板“八”字型固定术后X线片
3 讨 论
3.1 内外侧联合入路的优点
肱骨髁间骨折手术入路很多，手术入路的选择是影响术后关节功能恢复的关键因素之一。经肱三头肌舌状瓣入路虽是后方入路的经典方式，因切断肱三头肌，造成肌肉断面渗血、肿胀和纤维化，术后需行石膏固定肘关节，影响术后关节早期功能锻炼，愈合后肱三头肌与肱骨远端及周围组织发生广泛粘连和挛缩，造成关节功能障碍。经鹰嘴截骨关节后方显露方式在1982年由Thomas提出，并在临床推广应用，该入路显露肱骨远端关节面效果最理想，同时避免肱三头肌损伤，有利于关节早期功能锻炼［2］，其缺点是人为造成了关节内骨折，导致创伤性关节炎的发生、尺骨鹰嘴截骨不愈合及内固定脱出等［3］。
本组患者采用内外侧联合切口其优点体现在以下几点：(1)肱骨髁间骨折，多为直接暴力所致，局部皮肤软组织损伤严重，双切口术式，切口间皮肤有足够的宽度，且在肘关节两侧，避免后侧切口对皮肤的过度剥离、牵拉造成的皮肤坏死，同时预防关节背侧切口瘢痕形成、挛缩导致关节屈曲障碍；(2)该入路术中结合肘关节屈伸，能完全暴露肱骨滑车、肱骨小头，完成髁间骨折块的复位、固定，能够在直视下或借助尺骨鹰嘴关节面复位滑车关节面；(3)手术保留肱三头肌、鹰嘴伸肘装置的完整性，术后可以早期(术后24～48 h)进行功能锻炼。
3.2 内固定选择
肱骨髁间骨折内固定应达到解剖复位和早期进行功能锻炼的目的，肱骨远端骨折后肘关节功能的好坏与其正常的解剖关系恢复的程度有关。肱骨髁间骨折固定包括髁间和髁上2个部分，其复位顺序为先固定髁间再固定髁上。术中复位应以滑车关节面、滑车与肱骨小头关节面为解剖标志，严重C3型骨折对滑车间、滑车与肱骨小头间的骨缺损，要进行自体骨植骨，这样才能维持滑车部的宽度，使滑车和尺骨鹰嘴间的解剖关系匹配。当C3型粉碎骨折滑车关节面间骨缺损难确定解剖复位时可以借助鹰嘴关节面确定，复位后视髁间骨块的大小及复位情况选择合适的螺钉固定。本组选用直径4.0 mm全螺纹松质骨螺钉及4.0 mm半螺纹空心螺钉1枚从尺侧拧向桡侧，能达到髁间牢固固定的目的，直径4.0 mm半螺纹空心螺钉由于有临时固定克氏针导向作用，使固定操作变得简便。
处理髁上骨折目前有90°角双钢板、单钢板加拉力螺钉、“Y”型钢板等方式。王友华［4］等研究认为双钢板固定肱骨髁间骨折比单钢板加拉力螺钉、“Y”型钢板坚强、可靠。本组采用2块3.5 mm双重建钢板塑形后，呈“八”字形置于内外两柱的背侧，避开冠状窝及鹰嘴窝实施螺钉交叉成角固定，双钢板固定内外侧骨柱及螺丝钉固定髁间恢复肱骨远端等边三角形的解剖外型，达到牢固固定的目的，而且该方法操作相对简便，避免了因对内侧软组织的剥离而加重对骨骼血运的破坏。
3.3 尺神经前置的意义
关于尺神经前置与否，行皮下前置还是肌下前置有不同观点［5］。本组病例考虑到内固定物在尺神经沟及其行程内，为避免内固定摩擦、术后瘢痕及骨痂形成对尺神经的卡压，导致迟发性尺神经麻痹，以及术后行钢板取出时对尺神经的再次游离和损伤，所有病例均行尺神经皮下前置，术后随访无1例尺神经麻痹，2例尺神经损伤者于3个月后恢复。行皮下尺神经前置时应考虑神经走行方向，防止锐性成角和悬吊固定时造成卡压。
3.4 术后功能锻炼
骨折治疗的目的为恢复功能，术后早期开始患肢功能锻炼已被公认为成人肱骨髁间骨折手术后肘关节功能恢复的关键因素。由于本术式采用肘内、外侧联合切口经三头肌两侧肌间隙进入，保留肱三头肌、鹰嘴伸肘装置的完整性；切口在关节两侧，不存在关节屈曲时的刀口裂开问题；双钢板张力侧坚强的固定方式，不需要术后外固定，术后可以早期(术后24～48 h)进行功能锻炼。开始以被动活动为主，后期以主动活动为主，特别强调应打消患者对疼痛及骨折再移位的顾虑，充分发挥其主观能动性。
采用肘关节内、外侧联合切口，在不损伤伸肘装置的情况下完成肱骨髁间C型骨折的双钢板固定手术，结合尺神经皮下前置，避免过多损伤关节周围组织，配合早期主动功能锻炼，能最大程度恢复肘关节的功能。
【参考文献】
［1］ Aitken GK，Rorabeck CH.Distal humerus fractures in the adults［J］.Chorthop，1986，4：191-194.
［2］ 袁天祥，马宝通，刘林涛，等.肱骨髁间粉碎骨折的手术疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2006，4：257-259.
［3］ 尹云生，卢江生.肱骨髁间骨折的几种手术入路的对比研究［J］.山西临床医药，2002，5：349-349.
［4］ 王友华，刘 瑶，周振宇，等.三种内固定方法治疗肱骨髁间粉碎骨折的疗效比较［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8：701-705.
［5］ 王思群，吴建国，夏新雷，等.重建钢板固定和尺神经前置治疗肱骨髁间骨折［J］.中华骨科杂志，2003，8：474-478.
作者单位：山东省临沂市人民医院创伤二科, 276002