外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折国内临床应用进展

【关键词】  股骨

     股骨粗隆间骨折是老年人的常见病，随着社会人口老龄化，其发生率明显上升。高龄患者股骨粗隆部是骨量丢失最严重的部位之一，且手术耐受力差，所以选择创伤小，固定可靠的手术方法已成共识。外固定架在治疗老年股骨粗隆间骨折具有一定的优势，现将外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折国内临床应用进展综述如下。

    1  外固定架的类型

    1.1  三维多功能外固定架

    程远胜等［1］用潍坊三维骨科医疗器械研究所研制三维多功能外固定架治疗股骨粗隆间骨折效果满意，该固定架螺旋增力固定关节，固定非常牢固，三维随意穿针，使用灵活方便，保证了骨钉与股骨颈的颈干角及前倾角的一致性，并且对骨折断端施行轴向加压，既能保持骨折断端的应力刺激，激发新骨细胞形成，又能保持骨折断端的稳定性。

    1.2  带空心螺纹针外固定架

    胡敏等［２］在外固定架的基础上，将打入股骨颈的螺纹针改制成空心针，其空心部分能穿过导针，其强度不变，大大简化了手术步骤，应用该外固定架治疗21例股骨粗隆间骨折疗效满意。该外固定架包括：加压固定杆；各种长度的锥形空心螺纹针；制动螺丝。

    1.3  单侧成角度进针骨外固定器

    赵杰等［3］采用单侧成角度进针外固定器治疗股骨粗隆部骨折22例疗效满意。该固定器固定后上端两螺纹针呈11°角，不易松脱或穿入髋臼。整个固定器呈一高强度钢架结构，牢固稳定，不会松动或变形，能抗拒颈干部的内翻。

    1.4  多维快速操作性单臂外固定架

    刘玉民等［4］使用多维快速操作型单臂外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折32例，取得满意疗效。该固定架由衡水康达医疗器械有限公司生产，包括：  (1)各种长度的固定杆；  (2)夹针座；  (3)各种长度的锥型螺纹针。

    1.5  双螺旋加压钉柱角外固定架

    潘伟新等［5］用此架治疗股骨粗隆间骨折取得满意疗效。针对股骨转子部骨折的特点，利用柱角形外固定架对钢钉的坚强锚固作用，设计了经皮双螺旋加压钉柱角外固定架固定技术。经生物力学试验，该固定架固定的骨折标本平均最大抗压能力基本相同于鹅颈钉固定。可有效的克服内翻应力及小转子塌陷移位，此外还注重针位的合理性，特别是穿入股骨头颈部的双螺纹钉，首先要强调贴边穿入，因为股骨颈边缘松质较轴心致密，对螺纹钉的把握力较强。双螺纹钉分别贴近上、下两边后偏离了股骨颈的旋转轴心，有助于防止骨折端旋转移位。

    1.6  起重式外固定架

    王世俊等［6］用起重式外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折35例效果满意。该固定架由河南省洛阳正骨研究所研制，通过股骨颈内骨圆针连接到固定杆，再通过远端的2枚骨圆针固定到股骨干上，使骨折远近端成为一体，改变了骨折应力传导，使骨折部位得到坚强固定。

    2  外固定架治疗股骨粗隆间骨折的适应证与禁忌证

    2.1  适应证

    胡敏、谢学然、祁振良等［2，7，8］认为对于年老体弱，合并有心、脑、肺、糖尿病、肾慢性疾病的患者，外固定架治疗是一个比较好的方法。翟建文、包永革等［9，10］认为患有内科疾病且年龄较大，身体状况不能耐受较大的内固定手术者，应创造有利条件尽早施行外固定器治疗。任乾、宋会中等［11，12］认为其适应证为患者年龄大，配合能力较差，护理比较困难，同时心电图提示不同程度心梗，股骨颈比较细，不能耐受切开复位的患者。李建明、刘利民等［13，14］认为高龄患者身体条件较差，骨质疏松，骨折多为粉碎性，单纯用空心钉难以牢固固定此类骨折者。艾纯华等［15］认为外固定架适用于Evans Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型较稳定的股骨粗隆间骨折。刘瑞波等［16］认为力臂式外固定架适用于顺粗隆间稳定型骨折、顺粗隆间不稳定型骨折、反粗隆间骨折，只是穿针手法不同而已。

    2.2  禁忌证

    翟建文，魏长月等［9，17］认为严重的骨质疏松及皮肤破损感染者禁用。艾纯华等［15］认为对Evans Ⅳ型及逆粗隆间骨折应慎用。

    3  外固定架治疗粗隆间骨折手术及术后的要点

    3.1  手术时机的选择

    翟建文等［9］认为在病人入院后常规施行骨牵引的同时，对病人进行全面而系统的检查，发现合并症，即给予相应的内科治疗，尽可能缩短术前准备的时间，及早进行手术，以免失去手术机会。孙宏武等［18］认为手术时机的选择至关重要，由于老年患者多有内科疾病，手术后12～24 h内科检查和治疗是必要的，但应在入院后1～3 d内手术。

    3.2  术中要点

    刘玉民等［4］认为术中应注意进针点的选择，拧入股骨头的螺纹针避免偏后，以免影响坐起，因远侧螺纹针影响髂胫束及外侧肌的滑动功能，限制了膝关节屈曲活动，术中应潜行扩大切开深筋膜及切断针前部的髂胫束。谢学然等［7］认为应注意旋入股骨颈内的2根螺纹固定干的方向，下方的1根要在股骨距的上方斜行进入，上方的1根应稍平行进入，2根螺纹固定干呈“V”字型，以符合股骨头颈的抗压力和剪力的生物力学要求。同时还应注意软组织切口应在螺纹固定定后没有张力，以免在以后髋关节活动时出现疼痛。翟建文等［9］认为个别骨折整复较困难，除粉碎骨折外，髂腰肌嵌入骨折端之间而影响复位，也是一个重要原因；近端的2枚螺纹针其固定的位置尤为重要，第1枚螺纹针需距离股骨矩0.5～1.0 cm其拧入的方向与股骨颈的纵轴相平行，该位置拧入的螺纹针，其针尖部应位于股骨头的下部，即张力与压力骨小梁的交汇区，这是股骨头上唯一能提供牢固抓持的区域；近端的第2枚螺纹针须确保拧入股骨颈的中央；2枚固定后的螺纹针呈11°夹角，要依螺纹针锁夹的方向为准，若超出该范围，则螺纹针将不能被锁夹牢固地夹紧固定，“骨-钉-架”一体化就不能顺利实现。孙宏武等［18］认为术中切开皮肤时要充分屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜，以便术后功能锻炼时，筋膜相对固定螺钉活动，预防术后局部疼痛及膝关节僵硬。

    3.3  术后要点

    刘玉民等［4］术后早期行下肢肌肉等长收缩练习，避免或减少深静脉血栓形成，深静脉血栓脱落易造成肺动脉栓塞。翟建文等［9］认为术后要特别注意预防和控制肺炎、心衰、泌尿系感染、水电解质紊乱以及下肢深静脉血栓形成等并发症。针道一旦发生感染时，应将患肢制动抬高，清除局部的分泌物，保持清洁干燥，并局部或全身应用抗生素，必要时须切开引流。王世俊等［6］认为固定针松动或针道感染是外固定术后的常见并发症，而且两者互为因果，最后往往同时存在。金道宏等［19］认为术后在进行功能练习和日常生活中要注意不盘腿、不侧卧、不持重，以避免内固定物的脱出，骨折再移位甚至发生延迟愈合或不愈合；同时进行骨质疏松的治疗。

    4  外固定架治疗股骨粗隆间骨折的优缺点

    4.1  优点

    潘伟新等［5］认为其(1)创伤轻微，不需2次手术；(2)骨折端稳定，钉把握力强，有利于骨折愈合；(3)建立整体框架结构的稳定效应，及双螺纹钉的贴边效应，有效防止髋内翻；(4)并发症少，针位集中，对软组织限制小，术后即可坐卧翻身及关节功能练习，1周后可扶双拐行走；(5)结构小而轻，不影响着装。同时，作为一种轻微创伤，体现了有限手术论。李建明、王德伟等［13，20］认为外固定架治疗具备以下优点：(1)时间短、风险小、破坏少，符合微创理念；(2)并发症少，提高了患者的生活质量；(3)医疗费用少，术后缩短了抗生素的应用时间及住院时间，不用2次手术；(4)临床效果好；(5)技术要求不高，手术操作方便，易于成功。郭中民、常西海等［21，22］认为其优点是：(1)缩短手术时间，手术持续时间30～80 min，平均40 min；(2)结构简单，装拆方便，手术操作容易；(3)符合生物力学原理，固定牢固，对于粉碎严重、牵引及切开手术方式都很难复位的骨折，本方法具有独特的优越性；(4)减少了内固定造成的骨量丢失及切口感染；(5)可以早期离床活动，减少长期卧床的并发症；(6)手术损伤小，不破坏血运，无出血，对一些高龄且有较重内科疾病的患者更为适用。孙广涛等［23］认为术中不需要打开关节囊，保证股骨头有良好的血运，降低股骨头坏死的发生率。刘安青等［24］经生物力学试验，三维外固定架抗弯强度虽稍差于动力髋螺钉，但抗旋转能力强于动力髋螺钉。

    4.2  缺点

    程远胜等［1］认为最大的缺点是钢钉外露，病人在体外携带支架，(1)活动不方便；(2)钢针穿过肌筋膜影响关节活动，并且易合并钉道感染。李建明等［13］认为外固定架同时也存在一些缺点：术中和术后感染、螺纹针松动、有些患者在做膝关节功能锻炼时发生远侧针孔疼痛。孙广涛等［23］认为其缺点是患者体外携带外固定支架，活动不方便，冬天不能很好保暖，固定针穿过肌肉，关节活动引起疼痛，使患者不愿意早期活动，会引起髋关节僵硬，下肢深静脉栓塞等并发症，固定针外露容易合并针道感染。综上所述，外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折，无论在外固定架的类型，还是在手术适应证、手术时机、术中及术后均取得了较大的进展。而且手术创伤小，操作简单，大大降低了死亡率，提高了老年患者的生存和生活质量。体现了CO学派的有限手术论［25］，符合微创理念，作为一种创伤小，操作简便的有限手术，具有很好的推广价值和应用前景。

【参考文献】
  ［1］ 程远胜，吴 强，姜正明.三维外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国骨伤，2003，1：35-36.

［2］ 胡 敏，张红印.带空心螺纹针外固定架治疗股骨粗隆间骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，1：49-50.

［3］ 赵 杰，张兴胜，刘瑞智，等.单侧成角度进针骨外固定器治疗股骨粗隆部骨折［J］.实用骨科杂志，2003，2：147-148.

［4］ 刘玉民，张庆胜，马荣花，等.多维快速操作型单臂外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，16：1274.

［5］ 潘伟新，王怀珠，于德军，等.股骨粗隆间及股骨颈骨折经皮双螺旋加压钉柱角外固定架技术应用［J］.中国伤残医学，2006，3：7-9.

［6］ 王世俊，葛传福，刘相荣，等.起重式外固定架治疗股骨粗隆间骨折［J］.现代医药卫生，2004，14：1373-1374.

作者单位：天津中医药大学第二附属医院骨科，天津市河北区真理道816号 300150