非手术治疗膝关节骨性关节炎初步随访观察

【关键词】  骨性关节炎

    骨性关节炎是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下再生为特征的慢性关节炎疾病。多见于膝关节，尤其是肥胖的老年人群，严重影响着老年人的生活质量。治疗方法较多，非手术疗法包括理疗、支具、助行器、非甾体类消炎止痛药物应用，手术方法从关节镜冲洗到全膝关节置换术等。本院从2003年6月到2006年10月应用胫骨上端穿刺联合玻璃酸钠与丹参关节腔内注射治疗膝骨性关节炎（OA）109例，疗效满意。

    1临床资料

    11一般资料

    本组109例，男49例，女60例；年龄54~81岁，平均68岁；病程2个月到20年，平均115年；单膝52例，双膝57例；诊断符合1995年美国风湿病协会制定的骨性关节炎诊断标准。

    12治疗方法

    121胫骨上端穿刺减压

    患者仰卧位，于胫骨结节上05 cm画一垂直于胫骨长轴的环线，在环线上每隔1 cm标出五点（胫骨结节上及内外各两点）作为穿刺点，常规消毒铺单，05%利多卡因局部麻醉至骨膜，选用25 cm克氏针垂直于骨面以手摇钻钻入至髓腔（有落空感）。

    122关节腔药物注射

    在髌骨内上侧行关节腔穿刺，有积液尽量抽出，后以无菌包装玻璃酸钠注射液（商品名施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产， 规格2 ml∶20 mg）2 ml和丹参注射液（正大青春宝药业有限公司生产，规格15 g∶10 ml）10 ml一起缓慢注入关节腔内。主动或被动屈伸膝关节，使药液均匀分布，再以弹力绷带加压包扎，24 h内尽可能减少活动，1周注射一次，5次为一疗程。

    2膝关节功能评分及疗效评价

    运用Lysholm膝关节评分量表对患者膝关节功能进行评估［1］，有疼痛、不稳定、绞锁、肿胀、上下楼梯、下蹲、跛行、需要支持等8个指标，满分为100分，正常应在84分以上，66~84分尚可，少于65分为差。根据治疗前后评分，采用以下公式计算改善率：改善率%=治疗后评分-治疗前评分/满分-治疗前评分。根据改善率将疗效分为缓解、显效、有效、无效。改善率为100%时为缓解，改善率＞60%显效，改善率25%~60%为有效，改善率＜25%为无效。

    本组病例全部得到了随访，随访时间1年~3年4个月，平均随访时间2年7个月，缓解31例（284%），显效49例（449%），有效25例（229%），无效4例（37%），总有效率963%。治疗过程中，未出现严重不良反应。

    附典型病例

    病例1：患者，女，67岁，右膝OA，随访时间：3年4个月。功能评价治疗前治疗后疼痛行走时重度疼痛

    休息时轻度疼痛行走超过2 000 m轻度疼痛

    休息时无疼痛膝关节稳定性内翻畸形10°内翻畸形7°上、下楼梯上楼时需扶栏杆

    不能下楼正常上楼

    下楼时需扶栏杆跛行明显步行超过3 000 m轻度跛行关节肿胀明显消失关节绞锁频繁发生很少发生下蹲明显受限功能正常需要辅助器步行时扶拐杖不需要病例2：患者，女，69岁，左膝OA，随访时间：3年2个月。功能评价治疗前治疗后疼痛行走与休息时疼痛均严重

    不能正常入睡行走时轻度疼痛

    休息时无疼痛膝关节稳定性内翻畸形5°内翻畸形5°上、下楼梯不能上、下楼上、下楼均需扶栏杆跛行明显步行超过2000 m轻度跛行关节肿胀明显轻度关节绞锁频繁发生偶有绞锁下蹲不能功能正常需要辅助器步行时扶拐杖单手杖3讨论

    动物实验证明，骨关节炎与骨内压增高明显相关，胫骨上端钻孔减压可改善局部循环，稀释骨髓内血液，降低血液粘度，缓解静脉淤滞导致的骨内高压，延缓骨内高压造成的骨关节炎的病理变化过程，同时可使临床症状立即缓解。［2］以往钻孔减压多用一根较粗的骨圆针钻1~2孔，减压不彻底，效果欠佳，作者应用斯氏针五孔减压，既能得到彻底均匀的减压，又不会影响骨骼的机械强度，效果满意。

    透明质酸(hyaluronic acid)是关节滑液的主要成分。OA患者关节滑液中的透明质酸发生降解，其含量明显下降，从而失去了对关节软骨的保护及润滑作用，造成软骨退变加剧。关节腔内注射透明质酸钠、玻璃酸钠，则可恢复滑液和关节组织基质流变学内环境稳定性，恢复或改善关节滑液弹性与粘滞度，增加关节滑润，减轻关节震动和滑膜炎症，促进滑膜分泌透明质酸，有效地发挥关节软骨对炎症介质的屏障作用，防止关节软骨的破坏，消除症状，改善关节功能。关节软骨正常的形态结构及功能是维持关节生理功能的重要因素，透明质酸钠注射对骨关节炎患者的关节软骨的组织形态学表现有显著改善。［3］

    近年来，对丹参的药理研究显示，丹参除具有活血化淤、改善微循环等作用外，还是一种很有效的自由基清除剂；而自由基对关节软骨的损伤已开始为人们所重视。实验结果证实，丹参能使血红细胞SOD（超氧化物歧化酶）活性升高，而使滑膜MDA（滑膜丙二醛）减少。［4］

    通过以上三种方法联合应用，可以使作用协同，效果互补，弥补了其中任何单一方法之不足。

【参考文献】
  〔1〕Tegner Y,Lysholm JI Rating system in the evalution of knee ligament i juries［J］Chin Orthop,1985,198:43-49

〔2〕唐毓金，陆敏安，潘生才，等钻孔减压术后骨内高压兔骨内压和骨髓血液流变学变化［J］中国临床康复，2006，36：188-190

〔3〕王学谦，娄思权，侯筱魁，等骨关节炎—诊断与治疗［M］天津科技翻译出版公司，2005：326-328

〔4〕金伟，陈廖斌，汪晖，等丹参和透明质酸钠局部给药对兔骨关节炎的影响［J］中华实验外科杂志，2005，7：847-848

作者单位：山东省庆云县人民医院骨科，253700