股骨头缺血性坏死修复与再造的长期随访观察

【摘要】  对成人股骨头缺血性坏死修复与再造术进行远期随访，评估该治疗方法的有效性。［方法］对1986年11月到1997年3月接受股骨头缺血性坏死修复与再造术治疗的313例(382侧)患者进行随访，平均年龄364岁(18～65岁)，根据Ficat分期标准，Ⅱ期151侧，Ⅲ期142侧，IV期89侧，术后平均随访121年(10～20年)，根据Harris髋关节功能评分标准进行临床评价，根据手术前后Ficat分期改变进行影像学评价。KaplanMeier生存曲线以关节置换为终结点，对股骨头修复与再造的生存率进行分析。［结果］术后19髋(19／382，5％)改行人工全髋关节置换术。术后Harris髋关节功能评分明显提高(术前平均562，术后平均858)，临床生存率为856％(341髋)，影像学生存率为754％。KaplanMeier生存曲线提示Ficat lV期，激素性和酒精性以及55岁以上的患者远期生存率较低。［结论］针对不同程度、不同年龄以及不同病因的股骨头缺血性坏死采用单纯或联合带血管蒂骨(膜)瓣转移修复与再造术，远期疗效是满意的，是青壮年股骨头缺血性坏死患者保留股骨头的有效治疗方法。

【关键词】  股骨头缺血性坏死 修复与再造 股骨头生存率 远期随访

    Longterm followup of osteonecrosis of the femoral head with repair and reconstruction∥ZHAO Dewei,CUI DapingDepartment of Orthopaedics，Zhongshan Hospital Affiliated to Dalian University,Dalian，Liaoning,116001，China

    Abstract ［Objective］To evaluated the clinical results of treatment of osteoneerosis of the femoral head(ONFH)with repair and reconstruction through longterm followup［Methods］A total of  313 patients(382 hips)operated on from November 1986March 1997 who had a mean age of 364 years(range，18～65 years)were reviewed retrospectivelyThe hips were 151 Ficat and Arlet stage Ⅱ，142 stage Ⅲ，89 stage ⅣAll patients were followed up for a mean of 121yrs(range，10～20 yrs) and were assessed clinically and radiologically according to Harris scoring and variation of Ficat stage respectivelyThe patients were analyzed by the KaplanMeier method with replacement for any reason as the endpoint［Results］Ninteen hips underwent total hip replacement postoperativelyPreoperative and postoperative Harris score were 562 and 858Clinical success rate was 856％and radiological success rate was 754％KaplanMeier survivorship curves showed there was a lower longterm survival on stageIV、abuse of hormone alcolutic indulger and above 55 years old patients［Conclusion］The longterm efficacy is satisfactory to be confirmed by repair and reconstruction in treatment of osteonecrosis of the femoral headThis procedure will improve the curative effect of preserving head treatment of ONFH and earlymiddle clinical results being satisfied

    Key words：osteonecrosis of the femoral head(ONFH)； repair and reconstruction；longterm followup

    股骨头缺血性坏死最常见于青壮年，虽然全髋关节置换术是这种疾病的一个确定的治疗手段，但这项技术在这个群体中有较高的失败率，因而，股骨头缺血性坏死修复与再造治疗方法成为这组病人中研究的热点〔1〕。股骨头缺血性坏死的修复与再造术近期疗效满意，但远期效果如何，一直是人们关心的问题。作者根据近年来的文献，结合1986年11月到1997年3月收治并得以随访的313例(382侧)股骨头缺血性坏死修复与再造的患者，进行了回顾和总结。

    1临床资料

    本组322例(394侧)，其中3例(4侧)术后死于其他疾病，3例(5侧)出国或迁居外地，3例(3侧)失访，得到随访的313例(382侧)中男性180例(216侧)，女性133例(166侧)；年龄最大65岁，最小18岁，平均364岁(见表1)。病因：激素性81例(99侧)；外伤性79例(96侧)；酒精性35例(43侧)；特发性69例(84侧)；其它病因49例(60侧)，其中合并高脂血症31例(38侧)，减压病性18例(22侧)(表2)。按Ficat和Alert  X线分期：Ⅱ期151侧，Ⅲ期142侧，IV期89侧(表3)。术前Harris髋关节功能评分8～70分，平均562分。表1股骨头生存按年龄分类

    年龄(岁)侧数置换例数占置换比例(%)占该年龄段比例(%)临床生存率(%)18～2557236%35%965%26～3587355%34%966%36～4512210182%82%918%46～557113227%184%816%56～654527500%60%400%注：55岁以下年龄组的生存率明显优于55岁以上年龄组；第5组与前4组比较均有统计学意义(P＜001，P=00 086)表2股骨头生存按病因分类注：酒精性及激素性组的生存率明显低于其它病因组为651%；此两组生存率与其它组比较均有统计学意义(P＜005，P=00 068)表3股骨头生存按疾病严重程度分类

    2手术方法及术式选择

    采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，患侧髋部垫高45°。髋前外侧入路的切口以髂前上棘和髌骨外缘连线为轴线，取弧型切口，切口全长7～12 cm，术中根据需要可适当上下延长。

    21带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术

    部分切断缝匠肌和股直肌起始部，将阔筋膜张肌向外拉开，筋膜下可见旋股外侧血管升支主干。沿髂嵴方向分离直到阔筋膜张肌起始处，(髂嵴支较细，可连同臀中肌肌支一并带上)。在髂前上棘外侧取髂骨瓣转移到股骨头颈开窗处，填入股骨头内。共应用157侧。

    22旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术

    在股直肌深面筋膜下找到旋股外侧血管升支，解剖分离显露臀中肌支，带1 cm肌肉袖切取大转子骨瓣转移到股骨头颈开窗处，嵌入股骨头内。共应用54侧。

    23带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术

    在筋膜下分离出旋股外侧动脉横支。在前外侧大转子处，切取带血管蒂骨瓣转移到股骨头颈开窗处，填入股骨头内，或在股骨头负重区坏死病灶切除后将带血管蒂的大转子骨瓣转移到股骨头残端，以羊肠线缝合固定，共应用70侧。

    24带旋股外侧血管降支骨膜支的股骨骨膜瓣转移术

    向下延长切口后解剖出降支，在降支骨膜支发出后结扎降支，将带降支骨膜支的骨膜直接转移到股骨头下开窗处，共应用18侧。

    25带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣转移术

    切开腹横筋膜可见到旋髂深血管，在髂骨内侧面保留肌肉约05 cm。以血管走行中心，切取骨瓣备用。也可切取骨膜带少许骨组织，沿髂腰肌隧道，填入开窗的股骨头内。共应用36侧。

    26其他术式

    如在术前分析病人髋关节无严重损伤不用脱出股骨头时，也可以设计采用髋外侧入路，采用旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣及横支大转子骨瓣转移修复股骨头〔2〕。如整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及，可以横支大转子骨瓣联合其他髋周骨(膜)瓣再造股骨头(颈)〔3〕。大转子骨瓣联合升支髂骨瓣重建股骨头38髋；大转子骨瓣联合带升支及旋髂深血管蒂髂骨瓣转移股骨头颈部再造9侧。

    所有病例使用预防性抗生素，术后留置引流，术后皮牵引制动，三周后CPM功能锻炼，3个月后患肢渐进性负重。所有随访病例，术前、术后2周、3个月、6个月和1年，以后每隔2年拍摄髋关节正位片(必要时加拍蛙式位)。采用Harris标准进行评定，其中包括疼痛(满分44分)，关节功能(满分47分)，关节活动度(满分5分)，畸形(满分4分)。定期随访行影像学评估，以确定是否有分期进展。根据有无改行关节置换决定临床成功率。

    统计学处理，应用KaplanMeier法进行生存分析，以任何原因所导致的关节置换为截尾数据。绘制生存曲线，并做组间分析。

    3结果

    本组313例术后通过门诊、家访以及电话等方式进行随访，随访时间为121年(10～20年)。根据Harris髋关节评分标准进行临床评价，术后Harris评分不小于80分定义为临床成功；根据Ficat骨坏死分期标准进行影像学评价，术后分期稳定定义为影像学成功。本组术后19髋(19／382,5％，17例)于术后2～6年(平均32年)，因进行性股骨头塌陷或严重的髋关节疼痛或两者兼有而改行人工全髋关节置换术，其中FicatⅡ期占73％(4髋)，Ⅲ期占291％(5髋)，IV期占636％(10髋)，Ⅱ期病例的全髋关节置换率为26％，Ⅲ期为113％，IV期为393％。股骨头得到重建的病例，术后Harris髋关节功能评分明显提高(术前平均562，术后平均858)，临床生存率为856％(见表1-3)，影像学成功率为754％(288髋)。根据术前Ficat骨坏死分期标准，Ⅱ期优良率为974％，Ⅲ期为887％，Ⅳ期为607％(表3)在不同的病因中，酒精性和激素性的ONFH，术后髋关节保存率及髋关节功能改善情况较其它病因组为差(表2)；不同年龄的置换率及临床成功率中55岁以上年龄组的临床生存率明显低于其它各组，有见表1。对本组中有条件的25例患者进行了单侧股骨头手术前后数字减影血管造影(DSA)检查，显示目标血管术后行向股骨头颈开窗处，术后股骨头有造影剂充盈。

    典型病例：患者男35岁，29岁，无明显诱因出现右髋疼痛4年，伴跛行2个月，X线示右股骨头缺血性坏死(图1)，DSA示股骨头血供中断(图2)，Harris评分为458分。于1997年3月行带旋股外侧血管横支大转子骨瓣转移术，术后随访十年X线显示股骨头轮廓清晰(图3)。DSA示股骨头血供充盈(图4)，Harris评分为853分。图1术前X线右股骨头缺血性坏死Ⅱ期，股骨头表面欠光滑，有囊性变图2术前DSA示股骨头血运中断图3术后10年X线显示股骨头轮廓清晰，囊性变消失图4术后10年DSA示股骨头轮廓清晰，股骨头区血供丰富

    生存分析

    应用KaplanMeier法进行生存分析，以任何原因所导致的关节置换为截尾数据。随访期该组病例存活率是856％，其中Ficat Ⅱ期生存率为974％；Ficat Ⅲ期生存率为887％；  Ficat Ⅳ期生存率为607％；其中Ficat Ⅱ期与Ficat Ⅲ期生存率比较无统计学意义(P=00 723)，Ficat Ⅳ期与Ficat Ⅱ、Ⅲ期比较均有统计学意义(P<001，P=00 054)(图5)。根据不同年龄进行分组的生存曲线(图6)；按不同病因进行的生存分析(图7)。

    4讨论

    对于股骨头缺血性坏死的修复与再造，目前方法较多，如髓芯减压、截骨术、游离植骨及各种带血运、不带血运骨移植等。对于Ficat Ⅰ期的髓芯减压和Ficat Ⅳ  期的关节成形术已经被国内外学者普遍接受〔4〕。对于Ficat Ⅳ期的病例因已出现髋关节骨性关节炎，目前国内外趋于一致的意见为进行人工全髋关节置换术〔5〕。目前治疗争议主要集中在Ficat Ⅱ、Ⅲ期的治疗选择上。带血管蒂的骨移植比起传统的骨移植修复骨缺损有优势已被公认。魏开斌等〔6〕通过臀中肌骨瓣治疗成人股骨头坏死进行治疗，经过平均5年8个月的随访，优良率为816％。但此术式要求较高的显微外科技术，手术时间长对供区的损伤亦较大，但比较单纯截骨术和无血供的骨移植成功率更高。作者应用的带血运的骨瓣移植或转移，在死骨清除的基础上引入带有可靠血液供应的自体骨移植，既可重建坏死股骨头的血运，又能发挥移植骨的支撑和骨诱导作用，同时手术操作简化，不存在血管吻合后可能出现的诸多问题，对供区影响小，术中对坏死骨清除彻底，对部分愈后不佳的患者亦不影响二期关节置换治疗。Eisenschenk等〔9〕应用带旋髂深血管髂骨瓣转移术治疗得到随访的40例患者临床优良率为925％。本组中Ficat Ⅱ、Ⅲ期病例的临床生存率分别达到969％和884％，在术后改行人工全髋关节置换的病例中该两期所占比例及关节置换率都明显少于IV期病例，表明带血管蒂的骨(膜)瓣转移的方法是这一阶段骨坏死病例保留股骨头外科治疗的有效方法。图5KaplanMeier生存曲线提示Ficat Ⅱ期生存率为974%；Ficat Ⅲ期生存率为887%；Ficat Ⅳ期生存率为607%；其中Ficat Ⅱ期与Ficat Ⅲ期生存率比较无统计学意义(P=00 723)，Ficat Ⅳ期与Ficat Ⅱ、Ⅲ期比较均有统计学意义(P＜00 001，P=00 154)图6不同年龄KaplanMeier生存曲线提示18～25岁生存率为965%；26～35岁生存率为966%；36～45岁生存率为918%；46～55岁生存率为816%；56～65岁生存率为400%；其中前3组生存率比较无统计学意义(P=00 854)，第4与前3组比较有统计学意义(P＜005，P=00 199)；第5组与前4组比较均有统计学意义(P＜001，P=00 086)图7不同病因KaplanMeier生存曲线提示外伤性生存率为为969%；特发性生存率为940%；高脂血症性生存率为869%；减压病性生存率为864%；激素性生存率为785%；酒精性生存率为651%；其中上4组生存率比较无统计学意义(P=00 987)，下两组生存率比较无统计学意义(P=00 852)，下两组生存率为前4组比较均有统计学意义(P＜005，P=00 068)针对股骨头缺血性坏死的修复与再造的远期临床随访作者提出以下观点：

    41本组Ficat Ⅳ期中股骨头坏死范围较大或关节软骨面破坏严重的病例，单独应用大转子骨瓣或联合髋周其他骨(膜)瓣进行股骨头的修复与再造，成功率虽仅有607％，在临床中应用此系列术式应慎重权衡考虑，当考虑到青壮年病人进行人工关节翻修手术所面临的巨大心理压力和经济负担，仍不失为一种选择。

    42本组56岁以上年龄组由于股骨头修复与再造术后，其再造股骨头的生存率较低，只有40％，考虑到老年人骨质疏松，骨小梁宽度减小，骨小梁变细，骨小梁密度降低，松质骨体积下降，易致骨小梁显微骨折发生，即使显微骨折发生的速率恒定，但因骨细胞存活能力下降，骨小梁表面骨吸收活动明显活跃，显微骨折的愈合能力随之下降，导致未愈合的显微骨折累积增加。而由于股骨头修复与再造的愈合是一个类似于骨折愈合的病理过程，因此作者不主张对56岁以上的患者进行股骨头缺血性坏死的修复与再造。

    43本组激素性与酒精性股骨头缺血性坏死组，其再造股骨头的生存率亦较低，分别只有785％和651％。两种造成股骨头缺血坏死的病因是由于大量的酒精或激素导致脂代谢紊乱，过氧化脂引起细胞膜的重度损伤，导致局部缺血，同时过氧化脂质和酒精及其代谢产生的直接细胞毒性作用，使缺氧状态下的骨细胞发生不可逆性改变，骨细胞发生脂肪变性坏死，空骨陷窝增多，进而股骨头髓内脂肪物质增多，从而使骨内压增高，造成恶性循环使缺血加重。同时当周围循环中的脂肪物质增多，聚集成脂肪球，则易栓塞于股骨头软骨下血管，而且酒精和激素也会造成维生素D代谢紊乱，成骨能力降低，发生骨质疏松，出现软骨下微骨折，引起局部骨内压升高。另外，酒精可降低机体保护性疼痛反应，在应力作用下出现按应力分布的坏死灶，因此激素性与酒精性股骨头缺血性坏死的患者必须去除病因，而应戒酒或停用激素半年以上方可进行股骨头修复与再造的系列手术。

【参考文献】
  〔1〕Fuchs B，Knothe U，Htertel R，et alFemoral osteotomy and iliac graft vascularization for femoral head osteonecrosis［J］Clin 0rthop，2003,412：84-93

〔2〕赵德伟，徐达传，马岩等旋股外侧血管升支的臀中肌支大转子骨瓣转移的应用解剖［J］中华显微外科杂志，2004，27：129-131

〔3〕赵德伟，王卫明，王本杰保留股骨头手术治疗股骨头缺血性坏死1005例临床分析［J］中华外科杂志，2005，16：1054-1057

〔4〕Cheng ED，Ward Y，Thongtrangan，et alSpontaneous resolution of osteonecrosis of the femoral head［J］J Bone Joint Surg Am,2004，86:2594-2599

〔5〕 Eisenschenk A，Lautenbach M，Schwetlick G， et alTreatment of femoral head necrosis with vascularized iliac crest transplants［J］Clin Orthop,2001,386:100-105

〔6〕魏开斌，梁久金，孙成良，等带蒂骨瓣联合松质骨髓移植治疗成人股骨头坏死［J］中国矫形外科杂志，2005，13：552-553

作者单位：大连大学附属中山医院骨科，辽宁116001